а) Очистка организма при отравлении фосфоорганическими инсектицидами:
1. Поместить пострадавшего в душ (или усадить в кресло) и наблюдать за промыванием.
2. Рекомендуется 3 способа промывания. Важна последовательность изменений температуры воды, поскольку предположительно абсорбция может усилиться, если сначала вводить горячую воду.
а. Промывать холодной водой в течение 5 мин. Мыть с головы до ног жидким зеленым мылом или любым обычным мылом.
(1) Каждый раз мыть голову.
(2) Промыть кожу под ногтями.
(3) Удалить контактные линзы или очки.
(4) Промыть их холодной водой.
б. Повторите мытье и ополаскивание теплой водой.
в. Повторить мытье и ополаскивание холодной водой.
б) Усиление выведения. Изучение эффективности метода гемоперфузии с применением активированного угля в случаях отравления малатионом показало, что действенность данного метода ограничена: эффективное удаление кратковременно (2 ч), что обеспечивается колонкой, а также интенсивным распространением малатиона в организме. При длительном применении метода в случаях острого отравления малатионом колонку необходимо менять после ее насыщения пестицидом.
В случаях, когда нельзя быстро внутривенно ввести атропин, применимы альтернативные методы, например внутрикостное введение детям и ингаляция распыляемого атропина взрослым.
в) Прадилоксим (2РАМ) при отравлении фосфорорганическими инсектицидами. Детям пралидоксим можно вводить следующим образом: в течение 15—30 мин внутривенно вводят 25 мг/кг, затем непрерывно вливают 10—20 мг/кг в 1 ч. Лечение пралидоксимом должно осуществляться в течение по меньшей мере 18 ч или дольше, в зависимости от клинического состояния пациента и свойств предполагаемого токсина.
При тяжелых отравлениях у взрослых дозировка пралидоксима (например, 500 мг/ч) должна постоянно поддерживаться вплоть до наступления явного и необратимого клинического улучшения. Пройдет не один день, пока остаточные количества инсектицида не будут выведены из организма. Для того чтобы достичь рекомендованной концентрации пралидоксима в плазме, составляющей 4 мг/л, лекарство следует вводить в дозах 30 мг на 1 кг массы тела посредством внутривенного введения ударной дозы в течение 4—6 ч или 8—10 мг/кг в 1 ч внутривенно до полного выздоровления. Затем уже не потребуется применять атропин для лечения холинергических признаков и симптомов.
Проф. Eyer из Мюнхена предпочитает внутривенно вводить обидоксим в дозе 250 мг, затем 750 мг в течение 24 ч внутривенно. Уровень ацетилхолинэстеразы в эритроцитах является показателем обратимости АХЭ.
г) Обидоксим. Обидоксим [N,N-оксидиметилен-бис-(пиридиниум-4-альдоксим)дихлорид] — противоядие, применяемое при отравлениях фосфорорганическими соединениями в Израиле, Нидерландах, Скандинавских странах, Германии, Бельгии и Португалии. По данным одного неопубликованного сообщения, у 20-летнего пациента, отравившегося метамидофосом, полупериод выведения обидоксима составил 6,9 ч, объем распределения — 0,845 л/кг, общий клиренс организма — 85,4 мл/мин и почечный клиренс — 69 мл/мин (клиренс креатинина — 54 мл/мин).
До 80 % дозы экскретировалось с мочой в течение 5 ч. Взаимосвязь между концентрациями обидоксима в крови и его терапевтической эффективностью не установлена. Основываясь на данных исследования, проведенного на крысах, предположили, что концентрации обидоксима в плазме, составляющие 1—4 мкг/мл, вероятно, являются терапевтически эффективными. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить терапевтическое окно для обидоксима и распределение лекарства в организме пациентов, отравившихся фосфорорганическими соединениями.
Между тем дозу нужно подбирать с учетом функции почек. Benteer и соавт. отмечают, что следует обратить особое внимание на предполагаемую токсичность препарата, в том числе на такие ее проявления, как удлинение интервала Q—T, желудочковые тахиаритмии и аномалии ферментов печени. Не проводилось контролируемых клинических исследований, которые позволили бы судить о преимуществах пралидоксима перед обидоксимом или другими оксимами при лечении антихолинэстеразных отравлений.
- Меры предосторожности:
1. Применять для всех симптоматических пациентов, подвергшихся воздействию нервно-паралитического газа.
2. При сильной одышке следует давать 4—6 г атропина плюс вводить 1 г обидоксима внутривенно. Наблюдать за частотой сердечных сокращений и кровяным давлением.
3. В случае умеренной экспозиции к парам (респираторный дистресс-синдром, признаки и симптомы желудочно-кишечных нарушений, судорожное сокращение мышц): давать 6 мг атропина и обидоксим. Всегда назначать диазепам (10 мг внутримышечно).
4. При припадках часто помогают атропин и обидоксим. Если они не помогают, следует вводить диазепам (5— 10 мг внутривенно) в течение 3—5 мин взрослым; 0,24—0,4 мг/кг внутривенно (до 10 мг) в течение 2— 3 мин — детям. Следить за тем, чтобы не усугубилось угнетение дыхания (после применения диазепама), вызванное нервно-паралитическими отравляющими веществами.
Наблюдать за возобновлением никотиновых симптомов. Если они не повторились в течение 24 ч, лечение прекратить. Если симптомы появляются повторно, нужно отметить время их появления, определить уровень пралидоксима (МЭК — минимальная эффективная концентрация) в организме пациента. При возобновлении симптомов нужно немедленно вновь ввести 1 г пралидоксима. Обеспечить непрерывное внутривенное вливание пралидоксима таким образом, чтобы его концентрация поддерживалась на уровне, примерно на 10 % превышающем установленную величину МЭК. Для отвыкания пациента следует провести ряд прибавлений (например, 25 % каждые 8 ч).
Нужно наблюдать за пациентом по меньшей мере в течение 1 ч после каждой корректировки дозы. Эти рекомендации могут оказаться неприемлемыми в случае отравления жирорастворимыми фосфорорганическими пестицидами; могут сказаться такие свойства фосфорорганических веществ, как "старение", перераспределение и замедленная абсорбция; организм пациента может изменить токсикокинетику пралидоксима (функция почек, рН сыворотки); следует принять к сведению возможное взаимодействие с эффектом атропина.
д) Дозы при отравлениях фосфорорганическими инсектицидами, другие методы. Обычная доза пралидоксима для взрослых составляет 1 — 2 г на человека с массой тела 70 кг (14—28 мг/кг) внутривенно в 100—150 мл изотонического раствора. Вливание производят медленно в течение 15—30 мин. Предположительная начальная доза для детей — 15—25 мг/кг. Sidell рекомендует для младенцев первоначальную дозу 15 мг/кг.
- Доза для детей. Семеро детей отравились фосфорорганическими инсектицидами, и им была введена ударная доза обидоксима: 15—50 мг/кг в 0,9 % солевом растворе таким образом, чтобы концентрация в крови составляла 10—20 мг/мл, препарат вводили внутривенно в течение 30 мин. Затем внутривенное вливание продолжали со скоростью 9— 19 мг/кг в 1 ч. Принимая во внимание токсикокинетику обидоксима (период полувыведения 1,14 ч; объем распределения 0,73 л/кг), непрерывное вливание 18 мг/кг в 1 ч должно обеспечить стабильную концентрацию пралидоксима в сыворотке на уровне около 40 мкг/мл. Поэтому у детей непрерывное вливание 10—20 мг/кг в 1 ч должно привести к установлению уровня >4 мкг/мл.
На основании этих данных предлагается начинать лечение с внутривенного введения обидоксима в дозе 25 мг/кг в течение 15—30 мин, затем проводить непрерывное вливание 10—20 мг/кг в 1 ч. Процедуру следует продолжать в течение 18 ч или дольше в зависимости от клинического состояния пациента и от свойств предполагаемого токсина.
е) Поддерживающая терапия при отравлении фосфорорганическими инсектицидами:
1. Избегать применения парасимпатических средств (физостигмина, сукцинилхолина), поскольку они могут усилить антихолинэстеразную активность. Введение сукцинилхолина младенцу после отравления фосфорорганическим веществом привело к апноэ, длившемуся 3,5 ч.
2. Фенотиазины и антигистаминные вещества обладают антихолинэстеразной активностью и могут усилить токсическое действие фосфорорганического вещества.
3. Депрессанты центральной нервной системы (например, опиаты) могут увеличить вероятность остановки дыхания.
4. При введении противоядия пациент должен находиться под пристальным наблюдением в отделении интенсивной терапии, чтобы своевременно можно было выявить признаки и симптомы дыхательной недостаточности и атропинизации. После введения последней дозы атропина пациент должен находиться под наблюдением в течение по меньшей мере 48 ч.
5. Жидкости следует вводить только для возмещения потерь.
ж) Прогноз. При быстром проведении оптимального лечения полное выздоровление наступает в течение 10 дней. У пациентов с тяжелой интоксикацией без лечения смерть наступает в течение 24 ч. У нескольких выживших пациентов отмечались устойчивые поражения ЦНС (раздражительность, нервозность, утомляемость, летаргическое состояние, ухудшение памяти, депрессия и шизофренические реакции) и периферические невропатии, подобные тем, которые наблюдаются при параличе ямайского имбиря (ТОФК). О продолжительном влиянии на функцию печени, коагуляцию, кожу или дыхательные пути не сообщалось.
Пациенты должны избегать повторной экспозиции до тех пор, пока холинэстеразная активность не превысит 75 % от нормального уровня.
