а) Стабилизация состояния. При острой передозировке флуоксетина проводят главным образом симптоматическое и поддерживающее лечение. Необходимы обеспечение проходимости дыхательных путей, доступность кислорода и поддержание адекватной вентиляции. При поступлении больного в отделение неотложной медицинской помощи ему катетеризируют вену и проводят кардиомониторинг. Тщательно следят за показателями жизненно важных функций и гемодинамическим состоянием, поскольку во многих случаях возможен одновременный прием других медикаментов, в частности трициклических антидепрессантов.
Электрокардиограмма с 12 отведениями позволяет наиболее точно оценить потенциальные нарушения сердечного ритма.
б) Очистка пищеварительного тракта. Пиковая концентрация флуоксетина в крови достигается медленно (за 4—8 ч). Если пациент в сознании, а с момента приема лекарства прошло не более 4—6 ч, надо провести опорожнение желудка. Индукция рвоты противопоказана, если больной страдает от эпилептических припадков или у него подавлен рвотный рефлекс. В таких случаях необходимо промывание желудка с предварительным введением эндотрахеальной трубки с надувной манжетой.
Можно ввести активированный уголь (50—100 г взрослым, 15—30 г детям) с однократной дозой солевого слабительного или сорбита.
в) Усиление выведения. Большой кажущийся объем распределения флуоксетина и норфлуоксетина и их прочное связывание с белками плазмы предполагают, что после острой передозировки вывести из организма значительную долю этих веществ с помощью гемодиализа, гемоперфузии, форсированного диуреза, перитонеального диализа или обменного переливания крови вряд ли удастся. Эффективность полного промывания кишечника в таких ситуациях не оценивалась.
Ощелачивание сыворотки, часто применяемое при отравлении трициклическими антидепрессантами, не доказало своей действенности при флуоксетиновой передозировке.
г) Антидоты флуоксетина. Специфичные антидоты для случаев передозировки флуоксетина не известны.
д) Поддерживающая терапия при отравлении флуоксетином:
1. Если пациент остается полностью бессимптомным, не демонстрирует существенных электрокардиографических изменений и электрической нестабильности миокарда, его можно выписать из отделения неотложной медицинской помощи после наблюдения в течение 6—8 ч.
2. Пациентов с депрессией или суицидальным поведением госпитализируют в психиатрическое отделение.
3. Если принята высокая (более 1500 мг) доза флуоксетина, пациента, даже в отсутствие симптомов, госпитализируют для наблюдения на 24 ч.
4. Если больной симптоматический (эпилептические припадки, помутненное сознание, аритмии), его госпитализируют в отделение интенсивной терапии как минимум на 24 ч.
5. Если флуоксетин принят вместе с алкоголем или другими пероральными средствами, пострадавшего госпитализируют в отделение интенсивной терапии после промывания желудка, введения активированного угля и назначения специфической терапии, ориентированной на наиболее опасное для жизни вещество.
6. Если эпилептические припадки не прекращаются спонтанно, лучше всего купировать их внутривенным введением диазепама. Если он не помогает, применяют фенитоин или фенобарбитал.
7. Сердечные аритмии купируют стандартными антиаритмическими средствами. Показан непрерывный кардиомониторинг. Если наблюдается депрессия сегмента ST, при дифференциальной диагностике следует исключить инфаркт миокарда.
8. Поскольку флуоксетин в крови иногда выявляется даже спустя 4 нед после передозировки или отмены лекарства (а норфлуоксетин — до 8 нед), терапию ингибиторами моноаминоксидазы, трициклическими антидепрессантами и другими средствами, для которых известны опасные взаимодействия с этим веществом ных средств"), следует отложить как минимум на 5 нед. Впрочем, независимо от лабораторных данных, принимая решение о возобновлении приема флуоксетина и назначении других лекарств, надо ориентироваться прежде всего на клиническую картину.
9. Возбуждение, дрожь, профузное потоотделение, бессонница и неспособность сконцентрировать внимание могут указывать на симптомы флуоксетиновой абстиненции, иногда примерно через 48 ч после передозировки сопровождающейся дистонической реакцией. Это состояние часто купируют внутривенным введением 50 мг дифенгидрамина.
10. Суицидальным больным требуется тщательное наблюдение, особенно в начале лечения. У них оцениваются клинические признаки тяжести депрессии, суицидального или агрессивного настроения или поведения, возбуждения или акатизии. Если отмечаются явные суицидальные мысли, угрозы или проявления насилия, а также возбуждение, а прием флуоксетина начат недавно или его доза повышена в предыдущие 2—6 нед, следует подозревать повышенную склонность к самоубийству и госпитализировать таких пациентов в психиатрическое отделение для наблюдения.
11. Поскольку флуоксетин блокирует поглощение серотонина тромбоцитами, необходимо проследить за возможным развитием их дисфункции и кровотечений.
е) Экстрапирамидные симптомы:
- Акатизия. Флуоксетин отменяют. Можно назначить пропранолол — 60 мг/сут. Если бета-блокаторы противопоказаны, дают перорально дифенгидрамин — 50 мг 2 раза в сутки.
- Острая дистоническая реакция. Флуоксетин отменяют. Если реакция слабая, дают перорально 50 мг дифенгидрамина 3 раза в сутки в течение 1 нед. При тяжелой симптоматике вводят 50 мг этого средства внутривенно. С учетом длительного периода полужизни флуоксетина необходима госпитализация для дальнейшего наблюдения.
- Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. В течение 48 ч после отмены флуоксетина сывороточные уровни натрия и хлорида обычно возвращаются к норме. Если гипонатриемия слабая и объясняется этим лекарством, прекращение его приема и ограничение общего поступления жидкости в организм до отметки как минимум на 500 мл/сут ниже суммы ее мочевых и неощутимых потерь предотвратит дальнейшее падение сывороточной концентрации натрия и поможет медленно восстановить ее нормальное значение. Одновременно по показаниям назначают хлорид натрия перорально.
Если гипонатриемия симптоматическая или достаточно серьезная для возникновения риска эпилептических припадков (обычно менее 120 мэкв/л), для повышения плазменной концентрации натрия до бессимптомного уровня (как правило, 125 мэкв/л) используют внутривенное вливание гипертонического (3 %) солевого раствора. Более агрессивная или быстрая коррекция чревата неврологическими осложнениями.
