а) Стабилизация состояния при отравлении этиленгликолем. Лечение надо начинать, не дожидаясь появления симптомов. Основными прогностическими критериями тяжелого состояния и летального исхода служат принятая внутрь доза и время, прошедшее с момента ее приема если больше 12 ч, возможна смерть).
б) Усиление выведения. Одно из главных показаний к гемодиализу (ГД) — значительный метаболический ацидоз с рН ниже 7,15. Пациентам с очень высокой концентрацией этиленгликоля (ЭГ) (более 60 ммоль/л, или 373 мг/100 мл) без ацидоза ГД позволяет сократить срок лечения и снизить риск почечных осложнений. При анурии ГД назначают, даже если уровень ЭГ всего 50 мг/100 мл (10 ммоль/л). Во время ГД вводить внутривенно или в диализат этанол нет необходимости, поскольку гликолат эффективно удаляется.
После окончания ГД можно назначить этанол внутривенно (ударные дозы по 500 мл 5 % раствора глюкозы с 10 % этанола за 20 — 30 мин с последующим непрерывным вливанием со скоростью 70 — 100 мл/ч). Его сывороточный уровень проверяют ежечасно, пока он не достигнет равновесного значения 20 — 30 ммоль/л (92— 135 мг/100 мл). Этанол продолжают вводить, пока сывороточная концентрация ЭГ не станет ниже 10 ммоль/л (около 60 мг/100 мл) [26\.
- Гликолат. У гликолата маленький объем распределения (0,5— 0,6 л/кг), низкая молекулярная масса, и он быстро выводится посредством гемодиализа. Количественное определение этого вещества провести зачастую трудно, поэтому его мониторинг можно осуществлять ежечасно (если не вводится этанол) по кислотно-щелочному балансу. По-видимому, при отравлении этиленгликолем ацидоз вызывается именно гликолатом. Это нарушение эффективно устраняется гемодиализом.
в) Антидоты этиленгликоля. Этанол. Если моча флюоресцирует под лампой Вуда, начинают внутривенное вливание этанола и ГД. Однако, если сывороточная концентрация ЭГ высока (более 30 ммоль/л, или 180 мг/100 мл), а метаболического ацидоза нет, с ГД можно подождать, пока не освободится персонал и оборудование. Этанол все равно будет эффективно ингибировать метаболизацию ЭГ.
Во время ГД гликолат, характеризующийся малым объемом распределения (0,5—0,6 л/кг) и низкой молекулярной массой, эффективно выводится. Если пациент поступает в медицинское учреждение с метаболическим ацидозом, ему показаны неотложная этанолотерапия и ГД для скорейшего удаления гликолата.
г) Поддерживающая терапия этиленгликоля. Margaret McCarron предложила эффективную схему лечения интоксикации этиленгликолем:
1. Большинство клинических лабораторий не определяет сывороточную концентрацию этиленгликоля (ЭГ); пробу надо послать для этого в специальную лабораторию. Результаты будут получены через 3 — 5 сут, поэтому сывороточный уровень этиленгликоля неприменим для диагностики острой интоксикации. Данные анализов можно использовать позже для подтверждения диагноза.
2. Во всех подозрительных случаях назначают промывание желудка и активированный уголь. Диагноз отравления этиленгликолем надо ставить, исходя из истории болезни и результатов исследования мочи.
а. Ожидать развития симптоматики для начала лечения нельзя, поскольку симптомы обусловлены метаболическими аномалиями, которые зачастую уже не поддаются адекватной коррекции.
б. Исследование мочи необходимо в диагностических целях. Ее рекомендуется проверять при отрицательных результатах ежечасно в течение как минимум 5 ч после приема внутрь подозрительного вещества; только после этого можно исключить интоксикацию этиленгликолем.
1) Проверяют мочу на кристаллы оксалата кальция. Если в следующей пробе (через 1 ч) их больше, назначают этанол внутривенно и гемодиализ.
2) Проверяют мочу под лампой Вуда. Если выпит антифриз, моча будет флюоресцировать из-за присутствия в нем флюоресцентного красителя. В этом случае назначают этанол внутривенно и гемодиализ.
3. Если пациент доставлен в отделение неотложной помощи с метаболическим ацидозом и в коме:
1) Вводят бикарбонат, пока pН не станет выше 7,20.
2) Начинают внутривенное вливание этанола.
3) Начинают гемодиализ. Примечание: необходима добавка к диализату 95 % этанола для возмещения его потерь во время этой процедуры.
4) Пиридоксин 50 мг и тиамин 100 мг внутримышечно 4 раза в сут в течение 2 дней.
5) Мониторинг водно-электролитного баланса, особенно уровней кальция и магния.
д) 4-Метилпиразол. Показано, что 4-метилпиразол снижает уровень гликолата в крови после приема внутрь этиленгликоля и, по-видимому, эффективен как при внутривенном, так и при пероральном введении. Этот продукт пока не разрешен к использованию в США Управлением FDA.
Если обычный гемодиализ и терапия 4-метилпиразолом неосуществимы, альтернативой им может стать непрерывный артериовенозный гемодиализ (поддерживающая гемофильтрация). Впрочем, это предложение не проверялось в клинических контролируемых испытаниях.
е) Поддерживающая терапия при отравлении этиленгликолем:
1. Внимательно следят за водно-электролитным балансом. Почечный клиренс этиленгликоля обратно пропорционален реабсорбции воды; следовательно, для усиления его выведения с мочой необходимо поддерживать ее большой объем.
2. Следят за сывороточным уровнем кальция, корректируя его по показаниям внутривенным введением 10 % раствора глюконата.
3. Следят за рН артериальной крови и поддерживают его на уровне выше 7,2 внутривенным введением бикарбоната.
