При доставке в медицинское учреждение пациенты могут сохранять сознание, но сохраняется опасность быт-рого развития комы с сильным угнетением дыхания. Лечение проводится в отделении интенсивной терапии с адекватными средствами вспомогательной вентиляции. В случае возбуждения бывает полезна тихая темная палата без лишних стимулов с матрасами по бокам койки.
Клиницист обязан исключить другие потенциальные причины расширения зрачков, в частности закрытоугольную глаукому, церебральную аневризму, опухоль головного мозга, субдуральное и субарахноидальное кровоизлияние. По возможности нужно провести консультации со специалистами, например офтальмологом и невропатологом. Такие меры бывают необходимы в течение нескольких суток, пока у пациента не стабилизируется самостоятельная вентиляция.
Применения средств с сильным антихолинергическим эффектом (фенотиазинов, антигистаминных препаратов, трициклических антидепрессантов), хинидина, дизопирамида и прокаинамида следует избегать.
а) Стабилизация состояния при отравлении атропином. Доврачебная помощь может включать использование в реанимобиле кислородной подушки для вспомогательной вентиляции с 40 % кислорода.
Проходимость дыхательных путей по показаниям обеспечивается эндотрахеальной интубацией. Дыхательный объем должен быть как минимум 10—15 мл/кг.
Необходим непрерывный мониторинг электрокардиограммы, пульса (брадикардия, тахикардия), вентиляции и температуры (при передозировке часто возникает гипертермия). Периодические исследования почечной и печеночной функции, а также электроэнцефалограммы полезны как во время комы, так и после прихода в сознание.
б) Очистка пищеварительного тракта. Рвота полезна, если индуцировать ее в течение 30 мин после перорального приема значительной дозы атропина (его пиковый уровень в крови отмечается через 1 ч) и нет признаков наличия или приближения гипорефлексии, комы или конвульсий. Если чувствительность пациента понижена и он не в состоянии защитить свои дыхательные пути, помогает раннее промывание желудка с эндотрахеальной интубацией. Токсический эффект пероральной дозы может плохо коррелировать с ее предполагаемой величиной.
Активированный уголь (50—100 г взрослым, 15—30 г детям) можно вводить в виде водной суспензии (30 г/240 мл), в смеси с солевыми слабительными или с сорбитом (только первую дозу).
Безопасность и эффективность слабительных при лечении интоксикации атропином не оценивались.
в) Усиление выведения. Усиление выведения атропина с помощью экстракорпоральных средств (перитонеального диализа, гемоперфузии) не изучалось, но, вероятно, если учесть его большой объем распределения, они неэффективны. Во всех известных случаях передозировки удавалось добиваться выздоровления и без применения этих процедур.
г) Антидоты атропина. При пероральном или парентеральном (внутримышечном, внутривенном, глазном, ингаляционном) введении атропина, вызывающем кому, аритмию, галлюцинации, тяжелую гипертензию или эпилептические припадки, может помочь физостигмин. Он способен ликвидировать кому, аритмию, галлюцинации и другие симптомы за считанные минуты, если нет других поражений центральной нервной системы и не действовала смесь лекарств.
Пациентам требуется внимательное наблюдение по поводу возможных признаков интоксикации физостигмином (эпилептические припадки, асистолия, гипотензия, слюнотечение, брадикардия). При астме, гангрене и механической обструкции желудочно-кишечного тракта или мочеполовых путей этим антидотом надо пользоваться очень осторожно.
Педиатрическая доза физостигмина составляет 0,5 мг внутривенно (медленно). Необходимо наблюдать за возможным развитием холинергических симптомов. Если улучшения не наступает, дозу повторяют с интервалами 5 мин до максимального количества 2 мг.
Подросткам и взрослым вводят внутривенно (медленно) 2 мг. По показаниям дозу повторяют с интервалами 20 мин и при рецидивировании опасных для жизни симптомов. Физостигмин нельзя вводить путем непрерывного капельного вливания. Необходимо наблюдение по поводу возможного бронхостеноза. При использовании физостигмина назначается непрерывный кардиомониторинг.
Неостигмин и пиридостигмин являются ингибиторами холинэстеразы. Это четвертичные аммонийные соединения, которые не пересекают гематоэнцефалический барьер и, следовательно, бесполезны при лечении атропиновой интоксикации центральной нервной системы. Физостигмин — третичный амин, способный проникать через гематоэнцефалический барьер.
д) Поддерживающая терапия отравления атропином. Основу лечения составляет поддерживающая терапия.
- Гипертермия. Гидратация, охлаждающие процедуры.
- Гидратация. Инфузионная терапия. Регистрируют вводимое и выводимое количества жидкости и следят за функцией почек.
- Эпилептические припадки. Внутривенное введение диазепама чревато дальнейшим угнетением центральной нервной системы, поэтому при его использовании надо принимать меры по поддержанию вентиляции.
- Возбуждение. Прометазин, антигистаминное средство с антихолинергическими свойствами, противопоказан. У фенотиазинов эти свойства также сильно выражены, поэтому применять их не стоит. По показаниям осуществляют психологическую поддержку пациента и применяют диазепам. Пилокарпин противодействует только периферическим эффектам атропин, не влияя на центральную нервную систему, поэтому пользы от него мало. Морфин усиливает угнетение дыхательного центра — следовательно, противопоказан.
- Задержка мочи. Бывает необходима катетеризация мочевого пузыря.
