Ежегодно в Северной Америке проводят 10—15 млн рентгенологических исследований с применением контрастных средств. Хотя побочные эффекты их использования нечасты (5—12 % при внутривенных инъекциях ионных высокоосмолярных средств и 1—3 % при применении неионных соединений), для оптимального обслуживания пациентов необходимо хорошо знать природу этих эффектов, их вероятность в зависимости от различных факторов и методы лечения. Как и при проведении любой диагностической процедуры, лечащий врач или рентгенолог должен учесть следующее:
1. Соотношение риска и пользы для пациента при обследовании с применением рентгеноконтрастного средства.
2. Возможные альтернативы, дающие такую же или лучшую диагностическую информацию.
3. Обоснованность клинических показаний по использованию данного контрастного средства.
4. Соблюдение официальных процедур, связанных с получением информированного согласия пациента на применение контрастных средств и другими требованиями, касающимися их назначения.
Медик-токсиколог должен знать о реакциях, вызываемых терапевтическими дозами и передозировкой рентгеноконтрастных средств, в том числе о способах профилактики и лечения острой, потенциально летальной анафилаксии на эти средства. Существуют хорошие справочники по рентгеноконтрастным веществам. Передозировка и неосторожное введение последних чреваты летальным исходом.
Генерализованная структурная формула йодированного рентгеноконтрастного вещества.
а) Структура и классификация контрастных веществ. Обобщенная структурная формула йодированного контрастного вещества приведена на рисунке ниже. Обычно эти средства делят на ионные и неионные, ряд свойств которых сопоставлен в таблице ниже. Структурные формулы типичных представителей обеих групп приведены ниже.
б) Высокоосмоляльные контрастные средства (ВОКС). ВОКС для внутривенных инъекций применяются в рентгенологических исследованиях уже в течение 60 лет. За прошедшее время они значительно усовершенствовались с точки зрения контрастных свойств и безопасности. Медики (включая рентгенологов) и FDA считают их безвредными и эффективными. Однако некоторые данные указывают на то, что риск для пациента будет еще ниже, если перед введением ВОКС провести премедикацию по крайней мере двумя дозами стероидов. Пользу такой процедуры еще необходимо подтвердить.
в) Низкоосмоляльные контрастные средства (НОКС). Тем не менее в связи с дискомфортом, сопровождающим применение ВОКС, и нечастыми, но тяжелыми отрицательными реакциями, которые ими обусловлены, поиск более совершенных рентгеноконтрастных средств продолжался. Он привел к разработке НОКС, большинство из которых относится к неионным соединениям.
Установлено, что неионные рентгеноконтрастные средства в меньшей степени вызывают дискомфорт и реже приводят к тяжелым отрицательным реакциям.
Структурные формулы кардиоангиографических рентгеноконтрастных средств с коэффициентом контрастности 3.
Собранные на сегодняшний день данные позволили сформулировать следующие рекомендации по целесообразному использованию НОКС.
1. Отрицательные реакции на контрастные средства в анамнезе, за исключением ощущения жара, прилива крови к коже или единичного эпизода тошноты или рвоты.
2. Астма или аллергия в анамнезе.
3. Сердечная дисфункция, включая недавние или потенциально неизбежные сердечную недостаточность, тяжелую аритмию, нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда и легочную гипертензию.
4. Генерализованное тяжелое истощение.
5. Любое другое состояние, когда, по мнению рентгенолога, существует специфическое показание по применению HOKC. Примеры, не исчерпывающие весь спектр ситуаций, следующие:
а) серповидно-клеточная анемия;
б) повышенный риск аспирации;
в) сильное беспокойство пациента по поводу введения рентгеноконтрастного материала;
г) невозможность определить наличие или отсутствие факторов риска из-за некоммуникабельности пациента;
д) просьба или требование пациента использовать именно НОКС.
Данных по безопасности внутривенного введения ионного димера (иоксаглата) недостаточно, чтобы рекомендовать его применение. Ионные мономерные средства обычно высокоосмоляльны и часто вызывают отрицательные реакции. НОКС по сравнению с ними дороже.
г) Применение контрастных средств. Показания к использованию контрастных средств приведены ниже.
Показания к использованию рентгеноконтрастных средств:
I. Внутрисосудисто.
а) Внутривенно:
Компьютерная томография — голова, туловище
Цифровая субтракционная ангиография
Внутривенная урография
Венография
Нижняя полая вена и ее ветви
Верхняя полая вена и ее ветви
Другие вены
Например, эпидуральная венография
б) Внутриартериально:
Ангиокардиография
Коронарная ангиография
Легочная ангиография
Аортография
Висцеральная и периферическая артериография
Внутриартериальная цифровая субтракционная ангиография
Центральная нервная система
Церебральная, позвоночная и спинальная ангиография
