а) Прием внутрь. Bismuth, Wong и Hall описывают несколько форм острого отравления:
1. Типичная форма. Эта форма развивается после проглатывания 30—50 мг/кг параквата, что эквивалентно одному глотку 12—20 % коммерческих концентрированных продуктов.
а. Начальная фаза. Начальная фаза характеризуется появлением поражений, обусловленных едкостью гербицида. Проглатывание немедленно вызывает щечно-глоточные, пищеводные, надчревные и желудочные боли. Почти всегда начинается рвота, даже в отсутствие рвотных добавок в коммерческом препарате. Кроме того, иногда отмечаются спастические боли в животе и диарея.
В первые несколько часов после приема внутрь выявляются изъязвления на губах, в полости рта и желудочно-кишечном тракте. У пациентов с такими поражениями может полностью пропасть голос, нарушиться речь и потребоваться полное парентеральное питание (ППП). Фиброоптическая эзофагогастроскопия часто выявляет повреждения слизистой оболочки. Эти поражения обычно поверхностные, хотя сообщалось о нескольких случаях перфорации желудка и обширных желудочно-кишечных кровотечениях.
б. Вторая фаза. Между вторым и пятым днями после проглатывания развиваются почечная недостаточность и гепатоцеллюлярный некроз. Часто отмечается функциональная недостаточность, обусловленная гиповолемией, которая в свою очередь является следствием желудочно-кишечной потери жидкости и пониженного или полностью невозможного перорального потребления жидкости. Паракват сам по себе оказывает прямое токсическое действие на почки. Он обычно вызывает выраженную тубулопатию, преимущественно проксимальную.
Такие почечные тубулопатии, как во всех случаях тубулярного некроза, заканчиваются полным выздоровлением без последствий. Таким образом, у пациентов с отравлением паракватом к моменту смерти часто восстанавливается почечная функция. Вызванное паракватом поражение печени представляет собой центродолевой гепатоцеллюлярный некроз, чаще всего умеренно выраженный.
в. Третья фаза. Замедленное развитие легочного фиброза обусловливает в целом плохой прогноз при остром отравлении паракватом. Клинически и рентгенографически это заболевание выявляется через несколько дней после проглатывания. Однако альвеолярно-капиллярные аномалии обнаруживаются значительно раньше. Снижение диффузионной способности легких для окиси углерода (DLCO или TLCO) отмечается с первого дня.
Легочный фиброз быстро приводит к развитию рефрактерной гипоксемии и в результате — к смерти через 5 дней или несколько недель после отравления. Ни спонтанное, ни вспомогательное искусственное дыхание не способны предотвратить летальный исход.
Показано, что изменения в легких зависят от количества поглощенного параквата, при этом фиброз развивается только у тех пациентов, которые выжили в первые несколько дней после проглатывания вещества. Смерть обычно наступает через 1— 2 нед, но прогрессирующий легочный фиброз и дыхательная недостаточность могут развиться даже через 6 нед после приема параквата внутрь.
г. Деструктивная фаза. Независимо от способа введения самые ранние наблюдаемые изменения в легких, вызванные паракватом, обнаруживаются в альвеолярных эпителиальных клетках типа I. Альвеолярные клетки типа II представляют собой единственный иной тип клеток, в котором обнаруживается явное поражение в этой ранней фазе интоксикации паракватом.
д. Пролиферативная фаза. Пролиферативная фаза начинается через несколько дней после поглощения параквата и характеризуется быстро формирующимся обширным фиброзом.
2. Гилерострая форма. В случаях поглощения очень больших количеств (больше 55 мг/кг параквата) пациенты обычно живут менее 4 дней и умирают от кардиогенного шока. В таких случаях, как правило, выявляются поражения почек и печени.
3. Подострая форма. Поглощение доз менее 30 мг/кг приводит к слабой интоксикации. Первоначальное поражение желудочно-кишечного тракта обычно умеренное. Поражения почек и печени либо минимальны, либо отсутствуют.
б) Смертность. Летальность связана с обстоятельствами отравления, а также с препаративной формой параквата. Смертность очень высока у пациентов, отравившихся 20 % концентратом, и ниже у тех, кто отравился менее концентрированными растворами. Взаимосвязь между смертностью и препаративной формой параквата продемонстрировали Proudfoot и соавт.: смертность составляла 65 % у пациентов, проглотивших концентрированный препарат, и только 4 % у пациентов, проглотивших разбавленные растворы (2,5 % по соотношению масса/объем).
Клинический исход тоже зависит от количества проглоченного параквата. По данным, которые получили Bismuth и соавт., при поглощении дозы более 50 мг/кг смерть наступает в течение 72 ч вследствие недостаточности многих органов, некроза почечных канальцев, миокардита, некроза печени, некроза надпочечников и коррозионных поражений желудочно-кишечного тракта. Если проглочено менее одного глотка (20—50 мг/кг), смерть может наступить позднее, например через 70 сут, обычно в результате прогрессирующего, не поддающегося лечению фиброза легких.
При случайном проглатывании параквата в умеренных или низких дозах промежуток времени между приемом гербицида внутрь и смертью обычно составляет 20—30 дней, однако сообщалось, что этот интервал может достигать целых 102 сут.
в) Хронические эффекты. Для отравлений паракватом характерен внутрипеченочный холестаз. Поражение билиарных клеток и разрушение желчного протока могут привести к внутрипеченочной билиарной обструкции[. Действие параквата на репродуктивную функцию человека в ходе эпидемиологических исследований не изучалось. Летальная для матери экспозиция была таковой и для доношенного плода.
г) Канцерогенные эффекты. Нет прямых данных, которые бы указывали на связь между паракватом и развитием рака. В связи с тем что у крыс под воздействием параквата повышалась заболеваемость плоскоклеточным раком, Агентство по охране окружающей среды (США) относит паракват к веществам группы С (потенциально канцерогенным для человека).
д) Действие на репродуктивную функцию. Паракват проникает через плаценту и может концентрироваться в плоде. По данным одного исследования, концентрации в амниотической жидкости, в крови плода и пуповины были в 4—6 раз выше, чем в материнской крови, а концентрации в амниотической жидкости были в 2 раза выше, чем в материнском организме. Экспозиция к параквату до наступления беременности может не представлять опасности для будущей матери.
Концентрации параквата в плазме у 30 пациентов, госпитализированных через 24 ч после приема вещества внутрь.
Пунктиром намечено продолжение линии Proudfoot,
спроецированное на основании гиперболического (кривая 1) и триэкспоненциального уравнения (кривая 2).
