Водорастворимые контрастные средства почти целиком выводятся в неметаболизированном виде через почки. Лишь небольшая доля таких веществ связывается с плазменными белками.
а) Взаимодействие контрастных веществ с лекарствами. Верапамил и контрастные средства синергически действуют на отношение натрий: кальций, что существенно с точки зрения кардиологических побочных эффектов. Эпилептогенные свойства хлорпромазина могут потенцироваться интратекальным введением контрастного вещества. Рентгеноконтрастные средства препятствуют фибринолитическому действию тромболитических лекарств.
б) Интерлейкиноподобный синдром. Примерно у 10 % пациентов, получавших ранее интерлейкин-2, введение как ионного, так и неионного контрастного вещества вызывает лихорадку, озноб, сыпь, тошноту, рвоту, крапивницу, диарею, гипотензию и одышку.
в) Клиника отравления контрастными веществами:
- Побочные эффекты. Реакции на контрастные средства варьируют по тяжести. Все отрицательные побочные эффекты, независимо от их типа и выраженности, могут прогрессировать до более серьезного состояния. Реакции на контрастное средство обычно очевидны в первые 5—20 мин после введения, но изредка проявляются только спустя 24—48 ч. Они возможны после как однократной, так и множественных (например, последовательных или повторных при ангиографии) внутрисосудистых инъекций.
- Типы:
1. Анафилактоидный (напоминающий анафилаксию, аллергию), или идиосинкразический.
2. Неидиосинкразический:
а) хемотоксический, осмотоксический, органотокси-ческий (например, нейротоксический, кардиоток-сический, нефротоксический);
б) сосудодвигательный, включая вагусный.
3. Сочетанный (1+2) или органоспецифичный (местный, несистемный).
Большинство побочных эффектов относится к не опасным для жизни осложнениям малой или средней тяжести, требующим только наблюдения и моральной поддержки пациента. Однако слабые или средней тяжести начало и продромы бывают и у очень серьезных реакций. Их частота и тяжесть зависят от дозы, пути и скорости введения контрастного средства.
Отрицательные реакции, категории их тяжести, факторы, повышающие риск побочных эффектов, обобщены в таблицах ниже. Среди более редких важных реакций заслуживают внимания панкреатит, глоссит, острый гемолиз у пациента с серповидно-клеточной анемией и спазм венечных артерий.
г) Распространенность отравления контрастными веществами. Истинная распространенность отрицательных побочных эффектов после внутрисосудистого введения контрастного средства не известна, поскольку сходные симптомы могут быть обусловлены одновременно проводимой фармакотерапией, местной анестезией, иглами, катетерами и нервным возбуждением пациента. На статистику влияют также невключение реакций в отчетность и субъективный подход к их категоризации или классификации.
Большинство побочных эффектов — слабые или средней тяжести, не требуют лечения и, судя по имеющимся сообщениям, наблюдаются у 5—12 % пациентов, получающих ионные ВОКС. Во многих случаях происходят физиологические нарушения (например, появляется ощущение жара), которые зачастую не регистрируют в истории болезни. Применение НОКС и неионных контрастных средств связано с пониженной распространенностью отрицательных реакций, особенно серьезных и опасных для жизни. При использовании ВОКС тяжелые последствия отмечаются в 1—2 случаях на 1000 исследованных пациентов.
г) Случаи отравления контрастными веществами с летальным исходом. Относительно распространенности летальных исходов, вызванных реакцией на контрастный материал, данные также весьма приблизительны. Кроме того, возможности реанимации и лечения тяжелых состояний за последние 20 лет шагнули далеко вперед. Разные публикации говорят о летальности при использовании ВОКС в диапазоне 1 случай на 40 000—170 000 внутривенных введений. В 80-е годы этот показатель для ВОКС снизился до 0,9:100 000, т. е. в принципе стал таким же, как у неионных средств.
Этот факт отражает совершенствование структуры контрастных средств (низкоосмоляльные и неионные вещества), отбора пациентов, подготовки врачей и методов реанимации.
Отмечались поздние реакции, но они редко бывают серьезными и исключительно легкие. Позднее появление боли в месте внутривенной инъекции или около него может указывать на развитие тромбофлебита.
д) Анафилактоидные реакции. Анафилактоидные реакции наблюдаются при 5—20 % исследований с применением радиоконтрастных средств и варьируют от кожных проявлений до необратимого шока. Аллергия в анамнезе повышает риск таких осложнений как минимум в 2—3 раза.
У пациентов, уже страдавших от анафилактоидных реакций на контрастный материал, вероятность их повторения в аналогичной ситуации колеблется от 35 до 60 %. Факторы, предрасполагающие к осложнениям при использовании таких веществ, перечислены в таблице ниже. Ионные контрастные средства могут обладать при применении у человека антигенными свойствами. К дополнительным факторам риска относится получение пациентом адренергических блокаторов.
Осмотические побочные эффекты включают изменения объема плазмы, проницаемости сосудов, их расширение, местные дискомфорт или боль, нарушение гематоэнцефалического барьера, сосудодвигательную нестабильность и вазовагальные реакции (влияние на частоту сердечных сокращений).
К хемотаксическим побочным эффектам относятся нейротоксичность, угнетение сердечной деятельности, аритмия, изменения электрокардиограммы, поражение почечных канальцев или сосудов. По-видимому, эти реакции коррелируют с содержанием катионов, т. е. связаны с ионной природой контрастного материала, диссоциирующего в растворе. Неионные вещества дают меньше хемотаксических побочных эффектов. Вероятно, это объясняется их более гидрофильной природой.
е) Сердечно-сосудистые эффекты отравления контрастными веществами. К сердечно-сосудистым и/или легочным реакциям относятся ишемия миокарда, приводящая к боли и аритмии; желудочковые экстрасистолы с эктопическим возбуждением; электрокардиографические изменения, которые отмечаются у 33 % пациентов с атеросклерозом или ишемической болезнью сердца и около 5 % прочих; тахикардия, сопровождающая гипотензию, что отличается от более классической вагусной реакции (гипотензия с брадикардией).
Кардиологические симптомы сопровождаются одышкой. Известно, что гипоксия предрасполагает к сердечной аритмии, особенно при ишемической болезни сердца или патологии легких. В последних обстоятельствах наблюдается быстрое прогрессирование до желудочковой тахикардии, фибрилляции и шока с остановкой сердца. После инъекции ионного средства повышается сопротивление дыхательных путей и снижается скорость в них воздуха, хотя обычно и без клинических проявлений. У астматиков этот эффект проявляется в виде бронхостеноза.
При коронарной ангиографии и левой вентрикулографии контрастное средство достигает стенки венечных сосудов почти неразбавленным, что ведет к ишемии во время его применения. Для пациентов с сердечной недостаточностью, легочной гипертензией и нестабильной стенокардией высок риск тяжелых гемодинамических нарушений (падение кровяного давления, отек легких) или аритмий (синусовая и узловая брадикардия, желудочковая тахикардия или фибрилляция). Неионные НОКС, по-видимому, с гемодинамической точки зрения лучше. Названные изменения обычно наблюдаются в первые минуты после инъекции контрастных средств.
У пациентов с легочной гипертензией такая инъекция повышает давление в легочной артерии, что чревато недостаточностью правого желудочка. Гемодинамические изменения провоцируются в основном гиперосмолярностью и слабее при использовании НОКС.
Сочетание гипотензии с брадикардией часто сопровождается состоянием тревоги, спутанностью сознания, потливостью, невосприимчивостью и утратой контроля над кишечником и мочевым пузырем. Это называют ва-зовагальной реакцией. Этиология ее неизвестна, но она часто обостряется паникой и в отсутствие лечения может привести к остановке сердца и дыхания. Кардиологические эффекты повышенного вагусного тонуса включают угнетение активности синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов, подавление предсердно-желудочкового проведения и расширение периферических сосудов. Гипотензия намного тяжелее брадикардии и сохраняется после того, как последнюю купируют атропином.
Синусовые брадикардии и аномалии проведения в предсердно-желудочковом узле обычно наблюдаются при левой вентрикулографии после инъекции контрастного средства в правую и левую венечные артерии. По-видимому, замедленное проведение и усиление автоматизма обусловлены гиперосмолярностью. После введения неионного контрастного средства, несмотря на интенсивную системную гепаринизацию, могут развиться венечные тромбы.
Как ионные, так и неионные средства после внутрикоронарного введения удлиняют интервал Q—T, причем первые делают это сильнее, чем вторые.
ж) Влияние контрастных веществ на желудочно-кишечный тракт. Пероральный прием иогексола (100 мл) обусловил тошноту, рвоту, боли в животе, гипотензию и затрудненное дыхание. Симптомы исчезли после внутривенного введения 100 мг гидрокортизона, 100 мг хлорфенамина и плазмозаменителей.
з) Влияние контрастных веществ на нервную систему. После внутрисосудистого введения контрастных средств не часто наблюдаются такие неврологические симптомы, как головная боль (иногда поздняя в сочетании с внутримозговым кровоизлиянием), затуманенность зрения, транскортикальная глобальная амнезия, корковая слепота, энцефалопатия, менингеальные реакции, головокружение, сенсорные нарушения, транзиторный парез и припадки (в основном у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга). Риск необратимых неврологических изменений максимален при церебральной ангиографии и непосредственном контрастировании дуги аорты. Обычно неврологические побочные эффекты кратковременны.
Припадки требуют немедленного купирования (внутривенно диазепам, фенитоин, фенобарбитал, интубация, интенсивный уход). Контрастные средства могут усиливать нервно-мышечную блокаду при миастении. Масштабы нарушения гематоэнцефалического барьера, вызванного гипертоническим раствором, обычно прямо пропорциональны его осмолярности и продолжительности инъекции. Использование ионного контрастного средства для визуализации нервных корешков спинного мозга чревато случайной подоболочечной инъекцией. Неионные средства при эпидурографии предпочтительнее При подозрении на случайную интратекальную инъекцию пациенту нельзя ложиться.
и) Влияние контрастных веществ на легкие. После внутрисосудистого введения контрастных материалов отмечался некардиогенный отек легких. Предрасполагающие к нему факторы точно не установлены. Пациентам, у которых в анамнезе указан отек легких при использовании рентгеноконтрастных средств, вероятно, надо профилактически давать кортикостероиды, однако рецидивирование такой реакции наблюдалось и после премедикации преднизоном и дифенгидрамином \48\. Неионные средства при таком анамнезе, вероятно, противопоказаны. После применения примерно 200 мл иогексола (неионного НОКС) описан случай эозинофильной пневмонии.
к) Влияние контрастных веществ на почки. Острая почечная недостаточность после инъекции водорастворимого контрастного средства описана в случае применения многих таких средств. Предрасполагающие факторы перечислены в таблице ниже. При любом исследовании общее количество контрастного материала, превышающее 500—800 мл I2 на 1 кг массы тела, повышает риск нефротоксичности. Клинически у пациентов развиваются острый канальцевый некроз и в ближайшие после экспозиции сутки — олигурия. Почечная функция обычно восстанавливается за 2—3 нед. Относительно меньшей опасности неионных НОКС для почек мнения расходятся.
Katzberg отмечает, что большинство клинических случаев якобы индуцированной контрастным средством острой почечной недостаточности — это неподтвержденные ретроспективные данные о случаях, когда на организм действуют различные неконтролируемые факторы.
Одно катамнестическое исследование с контролем показывает, что неионное контрастное средство иогексол менее нефротоксично, чем ионное средство диатризоат, в случае обследования кардиоангиографии пациентов с уже имеющейся почечной недостаточностью — одной или в сочетании с сахарным диабетом. И напротив, при нормальной почечной функции независимо от наличия или отсутствия сахарного диабета неионные контрастные средства по нефротоксичности сравнимы с ионными.
Обезвоживание ухудшает работу почек. Следовательно, все пациенты, которым вводят контрастные средства, должны быть хорошо гидратированы. Одно катамнестическое исследование наводит на мысль о низком риске клинически значимой нефротоксичности после использования контрастного материала у диабетиков с нормальной почечной функцией и недиабетиков с уже имеющейся почечной недостаточностью. Небольшой доле таких пациентов потребуется диализ. У них в течение ближайших суток начинается повышение сывороточного уровня креатинина, часто довольно быстро. Предложена формула для расчета максимального безопасного с точки зрения почечной функции количества контрастного материала (КМ).
ПДК = (5 мл КМ на 1 кг массы тела (макс. 300 мл))/Сывороточный креатинин (мг/100 мл)).
л) Тромбоэмболический потенциал. Во время ангиографического применения как ионных, так и неионных контрастных средств отмечались серьезные, но редко летальные тромбоэмболии, приводящие к инфаркту миокарда и инсульту. Чтобы свести к минимуму образование сгустков и риск тромбоэмболии, необходима продуманность всех деталей внутрисосудистого введения. Речь идет об учете продолжительности процедуры, материала, из которого изготовлены шприц и катетер, фоновых патологиях пациента и сопутствующей фармакотерапии. Сообщалось, что применение платиновых шприцев вместо стеклянных снижает, хотя и не исключает вероятность свертывания in vitro, если кровь попадает в шприц.
Тромбоэмболические осложнения бывают обусловлены просто смешиванием неионного НОКС с кровью в шприце, когда смесь отстаивается в течение нескольких минут перед использованием. Grollman и соавт. добавляли 5 ЕД гепарина на каждый миллилитр неионного НОКС (1000 ЕД/200 мл). Разница между ионными и неионными контрастными средствами с точки зрения риска тромбоэмболических осложнений, по-видимому, невелика, а вероятность тромбообразования при использовании как НОКС, так и ВОКС несколько выше среднего в участке их введения в венечные сосуды. При использовании неионных средств нужна особая осторожность у пациентов из групп повышенного риска, например пожилых людей или страдающих чреватыми тромбозом нарушениями системы свертывания.
Такие контрастные средства нельзя смешивать с кровью перед внутрисосудистой инъекцией. Непрерывное промывание солевым раствором для предупреждения этого смешивания, премедикация гепарином и применение пластиковых шприцев повышают безопасность использования неионных средств.
м) Влияние контрастных везеств на щитовидную железу. Рентгеноконтрастные средства содержат атомы йода, ко-валентно связанные с бензольным ядром; эти соединения не метаболизируются in vivo деиодизирующими ферментами. Однако в таких препаратах в виде примеси присутствует свободный йод, который, вероятно, и обусловливает их действие на щитовидную железу.
В применяемых сейчас рентгеноконтрастных растворах содержание неорганического йода, способного влиять на тиреоидный метаболизм, составляет примерно 0,1 % вводимой дозы. Westhoff-Bleck предложил для пациентов с риском гипертиреоза профилактику — инъекцию 1,2 г перхлората натрия за 30 мин до экспозиции к контрастному средству и через 6—8 ч после нее. Иподат или иопаноат натрия при введении взрослым людям ингибируют периферическое превращение Т4 в Т3, приводя к понижению сывороточных уровней обоих этих гормонов. Иподат натрия применялся для лечения неонатального гипертиреоза, обусловленного болезнью Грейвса.
После приема внутрь йода или йодированного рентгеноконтрастного средства возможны различные нарушения со стороны щитовидной железы. Иопаноевая кислота (Telepaque) и иподат натрия (Biloptin) временно препятствуют внещитовидному дейодированию йодтиронинов. Использование рутинных анализов тиреоидной функции приводит к подозрению на тиреотоксикоз примерно у половины пациентов. Для его исключения необходимо определить уровни Т3 в сыворотке. В течение 3 нед после пероральной холецистографии результаты исследования щитовидной функции надо интерпретировать с осторожностью.
н) Рак после использования контрастного вещества. Thorotrast, контрастное средство, содержащее 25 % коллоидного диоксида тория, ассоциируется с малигнизаци-ей.
о) Диссоциация оксигемоглобина. Как ионные, так и неионные контрастные средства могут препятствовать отделению кислорода от гемоглобина в капиллярной крови. Введение больших объемов этих средств чревато серьезными последствиями у пациентов со сдвигом кривой диссоциации оксигемоглобина влево, например, у новорожденных с внутрисердечным сбросом крови или у курящих людей с тяжелой ишемической болезнью сердца.
п) Йодидная "ветрянка". Йодидная "ветрянка" (опухание подчелюстных и околоушных слюнных желез) наблюдалась у пациентов с неосложненной ранее экспозицией к йодированным контрастным средствам и может рецидивировать у них же после повторного исследования с их применением.
