Клиника отравления аспирином и другими салицилатами
а) Метаболические аномалии при отравлении аспирином. У большинства детей и взрослых при отравлении аспирином развивается либо простой дыхательный алкалоз в результате непосредственной стимуляции дыхательного центра и следующей за этим гипервентиляции, либо дыхательный алкалоз с метаболическим ацидозом. Ацидемия часто сочетается с неврологическими симптомами, отеком легких и летальным исходом.
Однократный прием 0,65 г аспирина может увеличивать у нормального человека среднее время кровотечения на протяжении 4—7 сут, вероятно, из-за ослабленного образования стимулятора агрегации тромбоцитов тромбоксана А2. У всех нестероидных противовоспалительных средств сходный в этом плане механизм действия, хотя продолжительность эффекта широко варьирует — от менее суток у флурбипрофена, ибупрофена, индометацина и сулиндака до 2 нед у пироксикама. Нарушение свертывания может отрицательно сказаться на результатах операций, особенно пересадок органов, лоскутов или микрохирургических процедур.
б) Влияние аспирина на нервно-мышечные структуры. С индуцированной салицилатом гипертермией может сочетаться острый некроз скелетных мышц. Сывороточный уровень креатинкиназы повышен. Наблюдаются диффузные миалгии.
в) Влияние аспирина на сердечно-сосудистую систему. Острое салицилатное отравление может индуцировать угнетение миокарда и асистолию. Точный механизм этого неизвестен.
г) Смертные случаи отравления аспирином и другими салицилатами. Летальность салицилатных передозировок, по-видимому, повышена у пациентов в возрасте старше 70 лет. Салицилаты — самый распространенный тип лекарств, вызывавший смерть при несмешанном приеме в Онтарио в 1984 и 1986 гг.. Летальный исход чаще нелетального сочетается с поздним обращением к врачу, комой, гиперпирексией, отеком легких и ацидемией. Средняя плазменная концентрация салицилата при нем составляет от 70 до 90 мг/100 мл.
Повышение токсичности параллельно этой концентрации вполне логично, поскольку одновременно увеличиваются свободная фракция лекарства в плазме и объем его распределения. Развитию аци-демии может способствовать недостаточность гипервентиляции. Прогноз при остром салицилатном отравлении невозможно дать, исходя только из концентраций лекарства в крови. Следует принимать во внимание клинические симптомы, особенно уровень сознания и рН артериальной крови. Не исключено применение гемодиализа и активированного угля.
д) Острая и хроническая интоксикация аспирином и другими салицилатами. В таблице ниже сопоставлены проявления острой и хронической интоксикации салицилатом. Одно из контролируемых исследований, проведенное на базе нескольких медицинских центров, показывает, что долговременное регулярное применение фенацетина может повысить риск хронического почечного заболевания; то же самое наблюдается при хроническом ежедневном приеме аце-таминофена, главного метаболита фенацетина; однако при ежедневном использовании аспирина этого, по-видимому, не происходит. Впрочем, такой вывод еще требует подтверждения.
ж) Эрозия желудка от аспирина. Эндоскопические исследования показали, что у всех контрольных испытуемых, принимавших внутрь ацетилсалициловую кислоту (АСК.), наблюдается доброкачественная эрозия желудка; у 60 % отмечена эрозия двенадцатиперстной кишки после приема АСК в течение только 1 дня. Более продолжительное ее применение чревато более тяжелыми поражениями. У пациентов с рецидивирующими пептическими язвами при дифференциальной диагностике следует учитывать скрываемый прием аспирина.
Применение субсалицилата висмута, в частности препарата Пепто-Бисмол (Pepto-Bismol), предположительно сводит к минимуму индуцируемое салицилатом раздражение желудка. В то же время салицилат в составе субсалицилатов висмута полностью биодоступен. Одна столовая ложка Пепто-Бисмола содержит 130 мг салицилата. Рекомендуемая доза для ребенка в возрасте 9 лет составляет по 15 мл до 8 раз за 24 ч. Если сочетать такой прием с противовоспалительным курсом аспирина, возможна серьезная салицилатная интоксикация.
У пожилых пациентов, ежедневно принимающих большое количество Пепто-Бисмола, наблюдались ажитация, спутанность сознания, летаргия, дезориентация, невнятность речи и острый отек легких. Один больной умер, приняв за сутки 66 таблеток этого препарата. У таких пациентов возможен дыхательный алкалоз в сочетании с метаболическим ацидозом. При обзорной рентгенограмме брюшной полости иногда наблюдаются контрастные уплотнения.
Прием 60 мл Пепто-Бисмола дает пиковую концентрацию салицилата 40,1 мкг/мл за 1,8 ч. Дозы аспирина 650 и 1000 мг дают уровни салицилата 4 и около 60 мг/ 100 мл через 1,9 и 2,3 ч соответственно. После приема 30 мл Пепто-Бисмола (525 мг субсалицилата висмута) 8 раз с интервалом 30 мин (суммарная суточная доза 4,2 г субсалицилата висмута) пиковый плазменный уровень салицилата 137 мкг/мл достигается за 5 ч. Одна взрослая доза жидкого Пепто-Бисмола (30 мл без разведения) дает 25 мг салицилата, а таблеток этого препарата (2 штуки) — 204 мг салицилата, что близко к количеству, обеспечиваемому одной дозой обычного по силе аспирина (249 мг).
Жидкий Пепто-Бисмол "максимальной силы" содержит 460 мг салицилата на дозу. Прием 66 таблеток пациентом с массой тела 36 кг привел к увеличению дозы до 187 мг/кг и летальному исходу. Для сравнения: рекомендуемый прием 2 таблеток 4 раза в день взрослым с массой тела 70 кг соответствует дозе салицилата 11,6 мг/кг в сутки. Уровень висмута может оставаться повышенным в течение нескольких месяцев.
Передозировка салицилата чревата шоком, коагулопатией и респираторным дистресс-синдромом у взрослых.
з) Ототоксичность. Тугоухость и шум в ушах обычно обратимы и прогрессируют с увеличением дозы аспирина и концентрации общего и свободного салицилата в плазме. Для проверки концепции, согласно которой плазменный уровень несвязанного салицилата по сравнению с общим позволяет лучше прогнозировать развитие индуцируемой этим соединением ототоксичности, требуются дополнительные исследования.
При том же уровне салицилата в крови хроническое отравление тяжелее острого: сильнее гипервентиляция и обезвоживание, глубже кома и эпилептические припадки.
В остром случае при уровне ниже 35 мг/100 мл симптомов нет; в хроническом — при 35—50 мг/100 мл системный ацидоз чреват тяжелым клиническим кризом.
и) Псевдосептический синдром при отравлении аспирином. У пациентов с хронической салицилатной интоксикацией иногда развивается синдром, включающий лихорадку, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипотензию, снижение системного сосудистого сопротивления и дисфункцию нескольких систем органов (респираторный дистресс-синдром взрослых, острую почечную недостаточность, коагулопатию с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, энцефалопатию). Инфекции при бактериологическом и патологоанатомическом исследовании таких больных обычно не выявляют.
При дифференциальной диагностике септического синдрома неясной этиологии следует учитывать скрываемую салицилатную интоксикацию.
к) Пожилые люди и аспирин. Салицизм следует подозревать у всех пожилых пациентов с неожиданным развитием делирия или слабоумия. Наличие салицилатов в моче выявляют с помощью хлорида трехвалентного железа или тест-полоски Phenistix Reagent Strip. При положительном результате пробы нужно определить уровень салицилатов в сыворотке. В этой возрастной группе симптомы хронического салицизма диагностировать трудно. Возможны лихорадка, обезвоживание, спутанность сознания, дезориентация, тугоухость, эпилептические припадки, ажитация, галлюцинации, острое изменение психического состояния, летаргия, нарушения памяти, беспомощность и неопрятность.
Хотя при хроническом салицизме обычен кислотно-щелочной дисбаланс, у многих пожилых пациентов при поступлении в больницу сывороточный уровень диоксида углерода и анионный дефицит в норме. Нормален часто и газовый состав артериальной крови. Период полувыведения аспирина у здорового пожилого человека обычно увеличен. В этом возрасте замедление клубочковой фильтрации не приводит к повышению сывороточного уровня креатинина из-за относительно низкой мышечной массы. Из-за старческой тугоухости пожилые люди не обращают внимания на шум в ушах. Влияние хронического салицизма накладывается на возрастное ухудшение способности к самообслуживанию.
Это ведет к невозможности независимого существования и необходимости помещения в дом престарелых. Если в преклонном возрасте не избежать лечения салицилатом, нужно вести мониторинг его сывороточного уровня, как, впрочем, и при любых признаках декомпенсации (например, недавнем ухудшении психического состояния, слуха, почечной функции или необъяснимом развитии кислотно-щелочного дисбаланса).
Большинство случаев летального исхода при хроническом салицилатном отравлении приходится на младенцев и пожилых людей, когда в ходе терапии превышаются рекомендуемые дозы лекарства.
л) Действие аспирина на кожу. Большинство случаев салицизма при действии салицилатов на кожу приходится на детей и лиц с тяжелыми кожными болезнями.