Классификация плазмозаменителей - альбумина, коллоидных и кристаллоидных растворов
Выбор первичных средств замещения плазмы ограничен. Кровь и препараты крови имеются в ограниченном количестве. Все большее беспокойство вызывает опасность инфекционных и иммунологических заболеваний, продолжают увеличиваться затраты, связанные с получением, хранением, перекрестными пробами, обработкой и распространением крови и препаратов крови.
Заменители крови и плазмы являются экономически эффективной альтернативой препаратам крови.
Рекомендации по применению альбумина и небелковых коллоидных и кристаллоидных растворов приведены в таблице ниже.
Кристаллоиды
Растворы электролитов, содержащие натрий (такие кристаллоиды, как изотонический раствор и лактатный раствор Рингера), не обладают онкотическим давлением и поэтому относительно неэффективны с точки зрения увеличения объема крови.
Пониженное осмотическое давление благоприятствует движению жидкости в интерстициальное пространство, способствуя развитию интерстициального отека легких. После интраваскулярной инфузии эти препараты распределяются по всей внеклеточной жидкой среде.
Только около 25 % введенного объема остается внутри сосудов. Если их вводят отдельно для поддержания объема крови, они вызывают серьезную гипоальбуминемию. Для эффективного увеличения объема плазмы требуются большие объемы препаратов. Исследования, которые проводили Shoemaker и соавт., показали, что коллоидная терапия может улучшить сердечную деятельность и транспорт кислорода.
Shoemaker и соавт. полагают, что главным становится конечная цель, а не тип применяемой жидкости. Основная проблема заключается в том, как увеличить транспорт кислорода на клеточном уровне у тяжелобольного.
Цель — увеличить сердечный индекс на 50 % больше нормы (> 4,5 л/мин/м2), поглощение кислорода на 30 % выше нормы (> 170 мл/мин/м2), подачу кислорода выше нормы (>600 мл О2/мин/м2) и увеличить объем крови на 500 мл относительно нормы (3,2 л/м2 для мужчин и 2,8 л/м2 для женщин). Wagner и D'Amelio представили обстоятельный обзор по этим темам.
Коллоиды
Применение синтетических коллоидов ограничено главным образом внутрисосудистым пространством, поскольку они содержат коллоидные осмотические частицы, которые из-за своих размеров в значительной степени удерживаются нормальными капиллярными эндотелиальными клетками в базальной мембране.
Вследствие осмотического давления, оказываемого молекулами через капиллярный эндотелий, раствор находится во внутрисосудистом пространстве. Эти коллоидные макромолекулы пребывают во взвешенном состоянии в электролитном растворе, концентрация натрия в котором близка к концентрации натрия в плазме.
Три основные группы синтетических коллоидов — декстраны, желатины и гидроксиэтиловый крахмал. Для медиков-токсикологов основные проблемы, возникающие вследствие применения плазмозаменителей, разделяются на 4 главные категории: анафилактоидные реакции, отек легких, почечная недостаточность и проблемы со свертываемостью крови.
Физиологические и химические свойства некоторых коллоидов приведены в таблице ниже.
Рекомендации Ассоциации университетских клиник по применению альбумина, небелковых коллоидов и кристаллоидных растворов
Показания
Рекомендации
Геморрагический шок
При начальной реанимации в первую очередь следует применять кристаллоиды. В отсутствие препаратов крови коллоиды могут быть применены в совокупности с кристаллоидами.
С точки зрения экономической эффективности*, небелковые коллоиды предпочтительнее альбумина, за исключением следующих случаев:
• если необходимо ограничить натрий, рекомендуется использовать 25 % альбумин, разбавленный до 5 % пятипроцентным раствором декстрозы;
• если небелковые коллоиды противопоказаны, рекомендуется использовать 5 % раствор альбумина**
В тех случаях, когда способность переноса кислорода подавлена и/или необходимо восполнить факторы свертывания крови или тромбоциты, кристаллоидные и коллоидные растворы нельзя рассматривать как заменители крови или компоненты крови.
Пациенты с симптомами шока в процессе гемодиализа также учтены в этом пункте рекомендаций и должны получать кристаллоидные растворы как наиболее предпочтительную реанимационную среду.
Кристаллоиды следует считать первоочередным терапевтическим средством при негеморрагическом шоке.
Эффективность коллоидных растворов при лечении сепсиса не установлена при проведении клинических испытаний; однако при капиллярном истечении с легочным или периферическим отеком или после того, как введение по меньшей мере 2 л кристаллоидного раствора оказалось безуспешным, можно применить небелковый коллоид.
Если небелковые коллоиды противопоказаны, можно использовать альбумин
Резекция печени
После обширной резекции печени (иссечение > 40 %) рекомендуется применять кристаллоиды для поддержания эффективного циркулирующего объема.
В зависимости от функционирования оставшейся части печени и гемодинамического статуса целесообразно также применение небелковых коллоидных растворов и альбумина.
Если кристаллоиды не применяются, в качестве наиболее экономически эффективной альтернативы рекомендуются небелковые коллоиды.
Термический ожог
Кристаллоидные растворы следует применять в начальном периоде реанимации, осуществляемой с введением жидкости (в течение первых 24 ч).
Коллоиды следует вводить в сочетании с кристаллоидами, если имеют место все три указываемых ниже обстоятельства:
• ожоги покрывают > 50 % поверхности тела пациента;
• с момента ожога прошло по меньшей мере 24 ч;
• с помощью кристаллоидной терапии не удалось скорректировать гиповолемию
Из соображений экономической эффективности рекомендуется применять небелковые коллоиды. Если последние противопоказаны, можно применять альбумин
Церебральная ишемия
Коллоидные растворы неэффективны, и их не следует применять при лечении ишемического инсульта или субарахноидального кровоизлияния.
От их применения по данным показаниям следует отказаться, за исключением тех случаев, когда гематокритное число у пациента при госпитализации ниже 40 %.
Пациенты, у которых при госпитализации было повышенное гематокритное число, должны получать кристаллоидные растворы для увеличения внутрисосудистого объема, при этом развивается состояние гиперволемии и гемодилюции (гематокритные показатели порядка 30 % обеспечивают максимальную церебральную перфузию).
В таких случаях может возникнуть необходимость в принятии дополнительных мер (например, кровопускание).
Из соображений экономической эффективности следует отказаться от коллоидных растворов (как небелковых, так и альбумина).
Лечебные мероприятия, связанные с питанием
Альбумин не следует применять в качестве дополнительного источника белковых калорий для пациентов, нуждающихся в лечебном питании; однако для пациентов с диареей и непереносимостью энтерального питания введение альбумина может оказаться благоприятным, если имеют место все три указанных ниже условия:
• сильная диарея (> 2 л/день);
• уровень альбумина в сыворотке ниже 20 г/л (2,0 г/100 мл);
• диарея не прекращается, несмотря на применение короткоцепочечных пептидов и лекарств на основе отдельных элементов; следует рассмотреть возможность других причин диареи и исключить их
Операция на сердце
Кристаллоиды наиболее предпочтительны в качестве заполняющего раствора в насосах в аппарате искусственного кровообращения.
Использование небелковых коллоидов в дополнение к кристаллоидам можно рекомендовать в тех случаях, когда чрезвычайно важно избежать скопления интерстициальной жидкости в легких.
Для увеличения объема крови в послеоперационном периоде в первую очередь рекомендуется применять кристаллоиды, затем небелковые коллоиды и, наконец, альбумин.
Применение небелковых коллоидов целесообразно в том случае, если требуется уменьшить системный отек.
Гипербилирубинемия новорожденных
Альбумин нельзя применять в сочетании с фототерапией. Альбумин нельзя вводить до обменного переливания крови.
Альбумин с переменным успехом применяли в качестве адъюванта при обменных переливаниях крови, и его следует вводить только одновременно с переливанием крови.
Кристаллоиды и небелковые коллоиды не обладают билирубинсвязывающими свойствами, и их нельзя использовать в качестве альтернативных альбумину средств.
Цирроз и парацентез
Альбумин, вводимый отдельно или в сочетании с модифицированной диетой и диуретиками, не следует использовать при лечении цирроза с удалением асцитической жидкости в объеме менее 4 л.
Наиболее предпочтительным вариантом является введение кристаллоидов, так как это позволяет предотвратить осложнения, связанные с парацентезом больших объемов, например такие, как пониженный эффективный объем плазмы и дисфункция печени.
Небелковые коллоиды и альбумин следует рассматривать как средства второго ряда, применяемые для предупреждения осложнений, обусловленных удалением 4 л или большего объема асцитической жидкости.
Нефротический синдром
Кратковременное применение альбумина в сочетании с диуретической терапией показано пациентам с острым, тяжелым, периферическим или легочным отеком.
Трансплантация органов
Нельзя считать окончательно установленной эффективность введения альбумина и/или небелковых коллоидов во время или после хирургической трансплантации почек.
Альбумин может быть полезен после пересадки печени как средство контроля асцитической жидкости и периферического отека, если справедливы все приводимые ниже условия:
• уровень сывороточного альбумина ниже 25 г/л (2,5 г/100 мл);
• давление заклинивания в легочных капиллярах ниже 12 мм рт.ст.;
• гематокрит больше 30 %
В этих случаях после трансплантации печени альбумин может также использоваться для возмещения потери асцитической жидкости через дренажные катетеры.
Применение альбумина при трансплантации печени не имеет достаточных документальных подтверждений в биомедицинской литературе.
Плазмаферез
Применение альбумина целесообразно в сочетании с плазмаферезом больших объемов.
Плазмаферез большого объема определяется как более 20 мл/кг за одну процедуру или более, чем 20 мл/кг в неделю при проведении повторных процедур.
При проведении плазмафереза в малом объеме экономически эффективными альтернативами являются кристаллоидные растворы и комбинации альбумина и кристаллоидов.
Показания с ограниченными или недостаточно убедительными подтверждающими данными в литературе рассматриваются как пригодные для применения на основании результатов согласованных проверок
Гранулоцитоферез: небелковые коллоидные растворы пригодны в качестве осаждающих агентов при донорстве гранулоцитов и при острой редукции количества клеток в случаях хронической миелоидной лейкемии (хронической гранулоцитарной лейкемии).
Криоконсервация стволовых клеток: небелковые коллоидные растворы целесообразно использовать как часть криоконсервирующего раствора для хранения в замороженном виде гематопоэтических стволовых клеток:
• предварительная обработка дакроновых трансплантатов аорты: альбумин обеспечивает непроницаемость трансплантатов для крови перед пересадкой;
• отделение красных кровяных телец в случаях несовместимости основных групп крови при трансплантации костного мозга: показано применение небелковых коллоидов;
• тяжелый некротизирующий панкреатит: показано применение альбумина.
* Терапевтическая эквивалентность продуктов определялась в нескольких руководствах. В этих случаях продукты были рекомендованы на основании экономических соображений.
Так, небелковым коллоидам (которые в последнее время дешевле альбумина) отдавалось предпочтение при сопоставлении с альбумином. Изменения в относительной стоимости этих продуктов (например, альбумин становится менее дорогостоящим, чем небелковые коллоиды) должны находить отражение в новых редакциях этих руководств.
** Относительные противопоказания к использованию небелковых коллоидов включают следующие факторы (хотя число их, возможно, больше):
1) предшествующая сверхчувствительность к компонентам раствора;
2) расстройства, связанные с кровоточивостью;
3) риск серьезного внутричерепного кровоизлияния и
4) почечная недостаточность с олигурией или анурией.
