Лабораторная диагностика отравления и передозировки парацетамола (ацетаминофена)
Парацетамол (ацетаминофен) может мешать определению в крови уровня глюкозы, приводя к завышению ее концентраций. Терапия N-ацетилцистеином, каптоприлом и другими средствами со свободными сульфгидрильными группами способна привести к ложноположительной реакции на кетоновые тела при анализе мочи индикаторным зондом. Ложноположительный диагноз передозировки ацетаминофена возможен при использовании одних только анамнестических данных.
Количество потенциально серьезных ложноотрицательных результатов, основанных исключительно на анамнезе, невелико.
а) Уровни парацетамола в крови. Определение сывороточного уровня парацетамола (ацетаминофена) полезно во всех случаях передозировок лекарств. Ацетаминофен широко доступен; его передозировка на первых стадиях бессимптомна, но чревата серьезными осложнениями и летальным исходом; в то же время существуют эффективные методы ее лечения при правильно поставленном диагнозе.
Кислотный метод с трехвалентным железом наиболее надежен, однако многие факторы (например, метаболиты ацетаминофена, фенацетин, салицилаты, уремия, желтуха) часто мешают провести колометрическое определение. Точность TDx-иммуноанализа сравнима с обеспечиваемой жидкостной хроматографией высокого разрешения в диапазоне концентраций ацетаминофена 15—333 мг/л, но этот метод проще и относительно независим от помех.
Польза снижения обычной "лечебной линии" на 50 % (т. е. до "линии 100") для лечения пациентов, принимающих индукторы ферментов или злоупотребляющих алкоголем, не подтверждена в клинических испытаниях с контролем. Уровень ацетаминофена в крови следовало бы определять у всех алкоголиков, поступающих в отделение неотложной помощи, но это слишком дорого.
Врач должен подумать о назначении N-ацетилцистеина любому пациенту с активной болезнью печени типа алкогольного гепатита, даже если концентрация ацетаминофена в его крови соответствует "нормальной" области номограммы.
б) Бета-1-субъединица глутатион-3-S-трансферазы при отравлении парацетамолом. Центральнодолевые гепатоциты, сильнее всего повреждаемые при приеме токсичных доз ацетаминофена, содержат относительно низкие концентрации аминотрансфераз по сравнению с менее уязвимыми околоворотными. Бета-1-субъединица глутатион-S-трансферазы (ГСТ) с плазменным периодом полужизни короче 1 ч является более чувствительным индикатором гепатоцеллюлярного поражения, чем аминотрансферазы.
У пациентов с концентрацией бета-1-субъединицы ГСТ выше 10 мкг/л развивается умеренное или тяжелое поражение печени, несмотря на лечение N-ацетилцистеином. Роль ГСТ в лечении передозировок ацетаминофена требует дальнейшего изучения и разработки быстрых недорогих аналитических проб.
в) Протромбиновое время при отравлении парацетамолом. Протромбиновое время — лучший лабораторный критерий тяжести печеночной энцефалопатии. Ее развитие весьма вероятно, если протромбиновое время превышает 25 с через 48 ч после приема ацетаминоцена и 40 с через 72 ч. Пиковое протромбиновое время более 100 с или повышение его в течение 4 дней после передозировки свидетельствует о неблагоприятном прогнозе (шансы на выживание менее 8 %) и необходимости пересадки печени.
г) Дополнительные исследования при отравлении парацетамолом. Пациентам, госпитализированным по поводу серьезной передозировки парацетамола (ацетаминофена), необходим мониторинг почечной функции, содержания глюкозы в крови и электролитного баланса. К ранним признакам гепатотоксич-ности относятся гипогликемия и метаболический ацидоз. Гипогликемическое состояние обусловлено нарушением глюконеогенеза в печени и недостаточным поступлением туда лактата.
Компенсированный метаболический ацидоз отмечается даже при уровне ацетаминофена ниже токсичного. При его передозировке, особенно у пациентов с тяжелым отравлением, обычна гиперлактате-мия. При острой печеночной недостаточности возможно умеренное уменьшение количества тромбоцитов, а тяжелая тромбоцитопения с минимальным их уровнем через 2 дня после приема ацетаминофена встречается в отсутствие печеночной энцефалопатии.
При печеночной коме часты аритмии и другие электрокардиографические аномалии, но изменения области ST—T у неэнцефалопатических пациентов редки. Специфичный тест на ацетаминофеновую гепатотоксичность — определение 3-(цистеин-5-ил)ацетаминофена.
Лабораторные показатели, позволяющие отличить ацетаминофеновую гепатотоксичность у хронических алкоголиков
от поражения печени при пероральном приеме парацетамола (ацетаминофена) с суицидальной целью и от алкогольного гепатита,
при поступлении больного в отделение неотложной помощи
д) Уровни фосфата при отравлении парацетамолом. Гипофосфатемия коррелирует со степенью поражения печени и является одним из известных признаков ее острой недостаточности, однако может наблюдаться и в ее отсутствие. Фосфатурия служит более чувствительным показателем почечной интоксикации, чем протеинурия.
Потеря фосфата через почки после передозировки ацетаминофена чревата гипофосфатемией, что может обусловить развитие некоторых клинических последствий индуцированной этим лекарством печеночной недостаточности, включая спутанность сознания, раздражительность и кому. У таких пациентов необходимо определить сывороточный уровень фосфата и предусмотреть заместительную фосфатную терапию.
е) Экспресст-тесты при передозировке парацетамола. Быстро определить парацетамол (ацетаминофен) в крови целесообразно прямо у больничной койки. Для этого теста используются одноразовая полоска с реактивом (ацетаминофен в нанесенной на нее капле крови ферментативно гидролизуется до р-аминофенола) и особый прибор (p-аминофенол в нем окисляется под действием электрического потенциала между электродами, и ток прямо пропорционален концентрации лекарства).
Результат появляется в цифровом виде на экране или распечатывается в течение 1 мин. Этот метод, по-видимому, довольно точен (сравним с жидкостной хроматографией высокого разрешения) в диапазоне концентраций 10—300 мкг/мл. Ведутся дальнейшие его исследования. Сходный (возможно, идентичный), находящийся в стадии доводки тест продемонстрировал быстроту (30 с), точность в диапазоне концентраций ацетаминофена 2—217 мкг/мл и высокую чувствительность (100 %). Клиническую эффективность этих скрининговых экспресс-методов еще предстоит определить.
