Проблема. 45-летний темнокожий пациент поступил в приемное отделение с расширением нижней челюсти. Вам предстоит поставить диагноз и предложить лечение.

Анамнез у больного с расширением нижней челюсти

Жалобы. Основная жалоба пациента состоит в том, что его нижнечелюстные жевательные зубы с правой стороны подвижны и что он чувствует, будто его челюсть расширена вправо.

Анамнез заболевания. Пациент чувствовал, что за последние 6 месяцев его зубы постепенно расшатываются. Ему кажется, что они «движутся», а теперь они стали еще разной высоты по сравнению с передними зубами, отчего ему трудно есть. Он жалуется также на то, что его челюсть расширилась, и для языка остается все меньше места. Недавно он удалил нижнечелюстной правый 2-й моляр. Этот зуб тоже шатался, но экстракция, похоже, не избавила пациента от припухлости. Хотя зубы и не болели, он все же решился обратиться к врачу.

Общемедицинский анамнез. В остальном пациент здоров.
Внеротовой осмотр больного с расширением нижней челюсти. Пациент выглядит хорошо, очевидной лицевой асимметрии не наблюдается, есть лишь небольшая припухлость нижней челюсти справа. Пальпация обнаруживает гладкое, круглое, твердое костное образование со щечной и язычной сторон. С правой стороны пальпируются глубокие шейные лимфатические узлы. Они немного увеличены, мягкие, безболезненные и свободно подвижные.

Внутриротовой осмотр больного с расширением нижней челюсти

- Что вы видите на рисунке?

Имеет место сильная припухлость в правой задней части нижней челюсти, видимая в щечной борозде, ее передний край относительно хорошо определяется и находится на одном уровне с 1-м премоля-ром. Язычная сторона не видна, но язык кажется смещенным вперед и медиально, что предполагает значительное расширение и с язычной стороны. Слизистая оболочка над увеличенной областью нормального цвета, без признаков воспаления или инфицирования. Имеются две небольшие амальгамовые пломбы в нижнечелюстных правых моляре и 2-м премоляре.

Все верхнечелюстные правые жевательные зубы пациента удалены; нижнечелюстной моляр и премоляры на 2-3 мм выше высоты окклюзионной плоскости. Оба зуба имеют 3-ю степень подвижности, но оба жизнеспособны.

- Что за красные точки на языке пациента?

Грибовидные сосочки. Они видны сильнее, если на языке есть налет, как в этом случае, например, когда пища недостаточно абразивна.

- Какое состояние можно предположить в данном случае на основе того, что вы уже знаете?

Анамнез предполагает относительно медленный рост образования, которое, вероятно, является доброкачественным. Хотя и нет определенной уверенности, но в этом случае не наблюдаются специфические признаки, предполагающие злокачественность, такие как, например, перфорация кортикальной пластинки, выбухание мягких тканей, изъязвление слизистой оболочки, онемение губы или девитализация зубов. Характер увеличения лимфатических узлов также не предполагает злокачественное новообразование.

Чаще всего причиной увеличения челюстей бывают одонтогенные кисты. Самые обычные одонтогенные кисты - это радикулярная (связанная с апикальным воспалением) киста, фолликулярная киста и одонтогенная кератокиста. Если это радикулярная киста, то она могла возникнуть в области 1-го моляра, хотя окклюзионная амальгамовая пломба относительно невелика и, вероятно, нет причин предполагать, что зуб нежизнеспособен. Возможно, это резидуальная радикулярная киста, возникшая в области удаленных 2-го или 3-го моляров.

Маловероятно, что это одонтогенная кератокиста, поскольку обычно она не создает большого увеличения тканей. Возможной причиной может быть одонтогенная опухоль, а наиболее вероятно - амелобластома, поскольку именно она чаще всего и возникает в этом месте и в этой возрастной группе у людей негроидной расы.
Намного вероятнее, что именно амелобластома, а не одонтогенная киста сдвинула зубы и сделала их очень подвижными, что отмечает реферат по стоматологии А.А. Ибрагимова. Возможно также наличие гигантоклеточной гранулемы и других многочисленных поражений, но это менее вероятно.

Исследования при расширении нижней челюсти

- Очевидно, что показаны рентгеновские снимки. Какие проекции вы выберете? Почему?
Чтобы увидеть все поражение, нужно выполнить несколько различных рентгенограмм. Они перечислены ниже.

- На рисунках ниже показаны 4 рентгеновских снимка. Ниже приводятся рентгеновские особенности поражения.

- Почему на периапикальном снимке наблюдается сильная резорбция корней 1-го моляра и 2-го премоляра, тогда как на косом боковом снимке резорбция корней минимальна?
В этом ракурсе зубы укорачиваются, так как они лежат под углом к пленке. Рентгенограмму снимали биссектриссным методом, и в это искажение вносят свой вклад несколько факторов:
• поражение сместило зубы, поэтому их коронки сдвинуты к языку, а корни отклонились к щеке;
• язычное расширение челюсти затрудняет установку пленки, поэтому она была изогнута под слишком большим углом в сторону от верхушек корней;
• неумение учесть эти два фактора при косом позиционировании головки рентгеновской трубки.

Дифференциальная диагностика расширения нижней челюсти по рентгенограмме

- Каковы основные пункты дифференциальной диагностики?
1. Амелобластома
2. Гигантоклеточное поражение

- Обоснование пунктов дифференциальной диагностики

Классическая амелобластома создает на рентгенограмме расширенные многоячеистые просветления, локализующиеся в углу нижней челюсти.

Как отмечалось выше, чаще всего она наблюдается в той же возрастной и расовой категории, к которой относится наш пациент. На снимках наблюдаются типичные многоячеистые просветления, содержащие несколько больших кист, разделенных костными перегородками, а корневая резорбция, смещение зубов и значительное расширение вполне согласуются с амелобластомами этого размера.

Гигантоклеточное поражение. Возможно, это - центральная гигантоклеточная гранулема. Она может возникнуть в любом возрасте, но ее рентгеновские особенности и местоположение несколько отличны от имеющихся в данном случае, поэтому более предпочтителен диагноз амелобластомы. Центральная гигантоклеточная гранулема вызывает расширение кости, а иногда и явные многоячеистые просветления, но на снимке может не быть корневой резорбции, а поражение может оказаться менее рентгенопрозрачным (поскольку оно имеет скорее солидную, чем кистозную структуру), часто содержащим тонкие остеоиды, отчего оно бывает похоже на пчелиные соты.

Однако эта типичная картина наблюдается не всегда, может наблюдаться спектр рентгенологических картин от поражений, имитирующих одонтогенные и твердокостные кисты, до таковых, идентичных амелобластомам или другим одонтогенным опухолям. Другое гигантоклеточное поражение, которое может давать такую рентгеновскую картину с очевидным расширением - это аневризматическая костная киста. Соседние зубы обычно смещены, но резорбции не наблюдается. Однако аневризматическая костная киста встречается в челюстях гораздо реже, чем центральная гигантоклеточная гранулема.

- Какие типы поражений менее вероятны и почему?

Возможны несколько типов поражений, но некоторые из них менее вероятны или из-за своих особенностей, или относительной редкости.

Встречаются редкие одонтогенные опухоли, включая, в частности, одонтогенную фиброму и миксому. Эти относительно доброкачественные одонтогенные опухоли из соединительной ткани на рентгеновских снимках слабо отличаются друг от друга. Одонтогенная миксома встречается чаще, чем фиброма, но вероятность обоих этих диагнозов низка, поскольку эти опухоли встречаются очень редко и наблюдаются только в юном возрасте.

Обычно на снимке в области угла нижней челюсти обе они создают обширные просветления, смещают соседние зубы, а иногда расшатывают их или провоцируют резорбцию корней.

Одонтогенная кератокиста вряд ли является причиной данного поражения, но, учитывая то, что она наблюдается относительно часто, ее все же следует включить в список дифференциальной диагностики, поскольку у взрослых, обычно несколько моложе данного пациента, она может быть причиной большого многоячеистого просветления в области угла нижней челюсти. Однако картина роста одонтогенной кератокисты отличается от данного поражения. Обычно одонтогенная кератокиста сначала глубоко проникает в тело челюсти и/или ее ветвь, после чего значительно увеличивается в объеме. Даже если расширение кости очевидно, обычно оно диффузное, а не локализованное. При этом резорбция или смещение соседних зубов возникают очень редко.

- Какие виды поражений вы не принимаете в расчет и почему?

Фолликулярная киста - обычная причина больших рентгенопрозрачных поражений нижней челюсти. Однако данное поражение не однополостное и не содержит непрорезавшийся зуб. Подобным же образом, апикальная (радикулярная) киста является однополостной, но она связана с нежизнеспособным зубом.

Злокачественная опухоль, первичная или метастаз. Как отмечалось выше, клинические характеристики в данном случае не предполагают злокачественности, и рентгеновские снимки показывают явно доброкачественное, медленно растущее образование.

Дополнительные методы обследования при расширении нижней челюсти

- Нужна ли биопсия?

Да. Если это поражение - амелобластома, то показано иссечение, тогда как в случае гигантоклеточной гранулемы достаточно простого кюретажа. Требуется уточнить диагноз на основе биопсии.

- Достаточно ли аспирационной биопсии?

Нет. При подозрении на одонтогенную ке-ратокисту этот диагноз следует подтвердить аспирацией кератина. Она может быть полезна при принятии решения, является ли поражение солидным или кистозным. При диагностике амелобластомы аспирационная биопсия не показана.

- Что необходимо предусмотреть при проведении биопсии?

Следует попытаться получить пробу солидной части опухоли. Если это амелобластома и для биопсии выбрана область увеличения челюсти, то в опухоли она почти наверняка будет располагаться над полостью кисты. Большая часть многих аме-лобластом - это кистозное пространство, и для диагностики вытяжка содержимого кистозной полости гистологически не всегда достаточно показательна. Если биопсия покажет, что поражение кистозное, хирургу придется вскрыть полость и взять пробу на исследование и идентификацию солидной части опухоли.

Костную хирургическую рану затем тщательно закрывают, чтобы гарантировать заживление и не допустить инфицирования кисты. Полости могут быть покрыты тонким слоем надкостницы, не толще яичной скорлупы. Если он вдруг вскроется, то край лоскута разместить на кости будет трудно.

- На рисунках ниже показана гистологическая картина биоптата. Что вы на ней видите?

Биоптат окрашивают гематоксилином и эозином. Малое увеличение показывает поражение, состоящее из островков эпителия, разделенных тонкими розовыми полосами коллагена. Каждый островок имеет четко выраженный внешний слой из базальных клеток, бледно окрашенную зону внутри него и иногда розовую кератинизированную зону клеток в центре. Один из островков обнаруживает раннее кистозное образование. При большом увеличении виден внешний слой базальных клеток, охватывающий вытянутые палисадом клетки с обратной полярностью ядер (ядра направлены в сторону от базальной мембраны).

По направлению к базальной мембране многие из этих клеток имеют чистую зону цитоплазмы, а в целом они похожи на клавиши рояля. Выше слоя базальных клеток располагается зона из звездчатых клеток с большими пространствами между ними. Воспаления не наблюдается.

- Как бы вы интерпретировали эти микрофотографии?

Картина типична для амелобластомы. Вытянутые базальные клетки слегка напоминают преамелобласты, а свободно упакованные клетки - звездчатый ретикулум. Такое расположение эпителия в виде островков со звездчатым ретикулумом в центре представляет собой фолликулярную структуру амелобластомы.

Диагноз у пациента с расширением нижней челюсти

Окончательный диагноз - амелобластома, фолликулярная форма.

Лечение расширения нижней челюсти у пациента

- Какое требуется лечение?

Если посмотреть справочник по стоматологии, то в нем амелобластома классифицируется как доброкачественное новообразование. Однако она локально инвазивна и в некоторых случаях прорастает через медуллярную полость, окружающую опухоль. Амелобластому иссекают в пределах интактной кости толщиной 1 см вокруг всех подозреваемых перфораций в кортикальной пластинке. Если амелобластома вышла из костномозговой полости, она может интенсивно распространяться в мягкие ткани, и ее придется иссекать в больших пределах здоровых тканей. Нижняя граница нижней челюсти может быть интактна, и иногда ее не иссекают, чтобы избежать резекции в полную толщину нижней челюсти и установки костного трансплантата.

Правда, в таком случае существует риск рецидива, но рецидивирующие опухоли растут медленно, и их можно лечить консервативными методами после заживления основного очага. То, что структура амелобластомы фолликулярная, для лечения значения не имеет.

- Какие еще визуализационные исследования следовало бы выполнить этому пациенту?

Для точного планирования резекции необходимо определить размеры опухоли и наличие любых кортикальных перфораций. Полный размер поражения кости и окружающих мягких тканей можно получить соответственно с помощью КТ или МРТ.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология."

Автор: Искандер Милевски