Альтернатива коронкам на дистальных зубах: пломбы из амальгамы, реставрация
Результаты пломбирования амальгамой больших полостей с плохими условиями ретенции в последнее время становятся лучше. Некоторые стоматологи используют амальгаму постоянно, в то время как другие не настолько доверяют амальгаме с обычной фиксацией (считая эту технику сложной) и предпочитают фиксировать ее на анкерных штифтах.
Видна трещина в мезиально-нёбной части этого зуба, которая, по всей вероятности, существует несколько лет. Болевые симптомы отсутствуют, а пульпа сохраняет свою жизнеспособность. Кто-то, вероятно, скажет, что все зубы с разрушением такой степени должны протезироваться с использованием коронок для предотвращения образования такого рода трещин. Однако предсказать образование трещины и ее последствия невозможно. Таким образом, установка коронки на все зубы с большими полостями в качестве профилактической меры не оправданна. Это будет избыточным лечением, к тому же коммерчески неоправданным. Лучше применять общее правило минимального вмешательства и проводить профилактическую реставрацию только в тех случаях, когда риск развития осложнений очевиден. При возникновении осложнений, таких как перелом бугра, зуб обычно удается перелечить.
Реставрации дистальных зубов
В последнее время активно разрабатывались композитные материалы, подходящие для восстановления дистальных зубов. Одной из причин этого послужило возрастающее недоверие к амальгаме в связи с риском проявления токсического эффекта ртути или аллергии. Эта тема широко освещалась в средствах массовой информации. С научной точки зрения существование аллергии на ртуть доказано у очень небольшого процента населения, хотя в некоторых странах, например в Японии, она встречается чаще, что, возможно, связано с сенсибилизацией населения к ртути, содержащейся в морской рыбе.
Токсичность ртути создает проблемы в первую очередь для самих стоматологов. За последние 30 лет уровень гигиены при работе с ртутью значительно повысился. Большая часть амальгамы доступна сейчас в инкапсулированном виде, что исключает необходимость хранения жидкой ртути в емкостях в стоматологическом кабинете. Введены и другие правила с целью защиты персонала стоматологических клиник. Ведь при работе с ртутью именно персонал, а не пациенты, подвержен риску продолжительного контакта с парами ртути. В настоящее время опасность ртутной интоксикации у пациентов с амальгамовыми пломбами научно не подтверждена, несмотря на периодическую шумиху по этому поводу в СМИ. Возможно также, что материалы, использующиеся в качестве альтернативы амальгаме, имеют токсичность такого же уровня.
Тем не менее есть пациенты, которые отказываются от амальгамы, что, естественно, является стимулом для разработки качественных недорогих материалов для реставрации дистальных зубов. Некоторых пациентов беспокоит непривлекательный внешний вид пломб из амальгамы даже в малозаметных участках полости рта, и они просят восстановить зуб материалом естественного цвета. Несмотря на постоянное улучшение качества материалов, некоторые врачи все еще считают, что они уступают амальгаме при восстановлении больших полостей дистальных зубов. Поэтому в тех случаях, когда показано лечение амальгамой, такие стоматологи будут чаще прибегать к установке коронок, чем к восстановлению композитным материалом. Зуб на рисунке имеет состоятельные щечный и нёбный бугры и достаточное количество дентина между ними. Однако при такой степени утраты твердых тканей, если зуб испытывает выраженные жевательные нагрузки (что видно по фасеткам стираемости на буграх), показана реставрация, покрывающая бугры.
Существует достаточно оснований полагать, что послойное восстановление зуба (основа из стеклоиономерного цемента вместо дентина, окклюзионная поверхность из композита, заменяющего эмаль) в такой же степени связывает ослабленные бугры и формирует прочный зуб, как и использование амальгамы. Такой подход целесообразно использовать в случае полости большого размера, когда обтачивание зуба под коронку приведет просто-напросто к удалению всех или большей части оставшихся тканей.
С целью повышения износостойкости и минимизации усадки в процессе полимеризации, что является осложнением при прямом устранении большой полости композитом, разработаны системы, в которых вкладки из композитного материала полимеризуются вне полости рта комбинацией тепла, давления и света. После обработки полости с удалением нависающих краев эмали снимается слепок, и композитная вкладка изготавливается в лаборатории.
Золотые вкладки и накладки, защищающие ослабленные бугры. Золотая вкладка представляет собой внутрикоронковую реставрацию и не является альтернативой коронке. Металл, покрывающий и защищающий бугры, должен иметь достаточную толщину, чтобы избежать деформации при жевательной нагрузке.
Такая реставрация очень прочна и не требует удаления большого количества здоровых тканей зуба. Недостаток этого вида реставрации - золотая поверхность на премолярах, а иногда и на молярах бывает заметна со стороны, что не нравится некоторым пациентам.
Керамические вкладки. Задние керамические вкладки на жевательных зубах имеют в основном те же преимущества, что и композитные реставрации, т.е. хорошо фиксируются к зубу, укрепляют ослабленные бугры и имеют естественный цвет. Кроме того, в отличие от композитных материалов керамическая окклюзионная поверхность более износоустойчивая и не подвержена усадке в процессе полимеризации.
Имеются 2 системы изготовления керамических вкладок, одна из которых включает лабораторный этап, а другая нет. При лабораторном производстве керамических вкладок слепок подготовленного зуба посылается в лабораторию, где вкладка изготавливается одним из способов, схожих с изготовлением керамических коронок с использованием гипсовой болванки.
Способ изготовления вкладки в клинике заключается в се вытачивании по компьютерному шаблону, сделанному на основе трехмерного изображения подготовленного зуба. Безусловно, это требует очень сложного, современного и дорогого оборудования. Пока еще слишком рано говорить о том, является ли такой подход к реставрации зубов (CAD/САМ или САПР, система автоматизированного проектирования) революционным или останется всего лишь экспериментальным видом лечения.
