Общее состояние пациента. Альтернативой протезирования коронкой, как правило, является удаление. Чтобы избежать удаления, зубы нередко покрывают коронкой и при несоблюдении некоторых условий, таких как возрастной ценз, отношение к лечению или уровень гигиены полости рта. Возможные альтернативы мостовидному протезу - частичный съемный протез, мостовидный протез, требующий минимального препарирования, или протезирование на имплантатах, поэтому необходимость в компромиссах не так остра. В сомнительных случаях рекомендуется начать с частичного съемного протеза.
Оценка опорных зубов перед протезированием мостовидным протезом. Опорные зубы для протеза, требующего минимального препарирования, должны иметь достаточно здоровой эмали для установки фиксатора. Допустимо покрывать фиксатором и небольшие пломбы из композитного материала, но только при условии полного покрытия пломбы.
На жевательных зубах фиксатор может замещать небольшие реставрации - это увеличивает площадь прикрепления к эмали как внутри, так и снаружи коронки.
Для размещения в области передних зубов протезов, требующих минимального препарирования, между верхним и нижним зубным рядом должен быть достаточный зазор или возможность создать его с помощью аппарата Даля, или, что менее предпочтительно, путем сошлифовывания зубов-антагонистов при препарировании опорных зубов в пределах эмали.
Допустимо также зафиксировать мостовидный протез с завышением прикуса и добиться таким образом перемещения зубов - в этом случае протез будет выполнять функцию аппарата Даля. При использовании протеза, требующего минимального препарирования, контакт должен приходиться на фиксаторы, но не на искусственные зубы, чтобы протез не был смещен до стабилизации окклюзии. Так как фиксаторы прикрепляют к практически нетронутой поверхности эмали, то симптомов раздражения пульпы, встречающихся при завышающих прикус пломбах, обычно не отмечают.
В качестве опоры для протезов, требующих минимального препарирования, не всегда подходят очень тонкие резцы с прозрачным режущим краем, так как через них иногда просвечивает металлический фиксатор.
Желательно, чтобы металлические фиксаторы вообще не были видны, но если этого нельзя избежать и фиксатор, например, расположен на окклюзи-онной поверхности нижнего премоляра, то следует предупредить об этом пациента. При восстановлении небольших дефектов в переднем отделе зубного ряда почти всегда используют консольные конструкции, предпочитая требующие минимального препарирования. К другим конструкциям следует прибегать только при невозможности протезирования указанным выше способом.
При небольших дефектах в дистальных отделах зубных дуг также часто используют консольные протезы, требующие минимального препарирования. При этом, однако, нельзя не учитывать особенности окклюзии. Приложение жевательной нагрузки к искусственному зубу может вызвать наклон опорного зуба. Для передних зубов такая ситуация нехарактерна из-за относительно небольшой нагрузки и другого ее направления. Возможный максимум для консольного протеза в области жевательных зубов - искусственный зуб размером с премоляр, опирающийся на моляр в условиях идеальной окклюзии, или искусственный зуб с дистальной опорой на премоляр, но выполняющий только косметическую функцию, выведенный из прикуса или находящийся в контакте со съемным протезом.
При замещении больших дефектов в переднем отделе несколько консольных протезов предпочтительнее, чем один протез с жесткой фиксацией, по причинам, описанным ранее.
Нередко приходится сталкиваться с отсутствием всех 4 резцов на верхней или нижней челюсти. Утрата зубов может быть связана с травмой, тяжелым пародонтитом или неоднократными неудачными реставрациями. Если клыки при этом в хорошем состоянии, то их рекомендуется использовать в качестве единственной опоры для протеза с жесткой двусторонней фиксацией.
При обширных дефектах в дистальных отделах зубных рядов предпочтительная конструкция - протез с жестко-подвижной фиксацией, стандартный или требующий минимального препарирования, с продуманной формой подвижного соединения. Исследования, в которых сравнивалась успешность протезирования обширных дефектов дистальных отделов зубного ряда протезами с жесткой и жестко-подвижной фиксацией, крайне немногочисленны. Но все они, а также клинический опыт, подтверждают, что при правильном выборе опорных зубов жестко-подвижная конструкция имеет больше шансов на успех, если только зубы не требуют жесткого шинирования.
С увеличением размеров дефекта увеличивается вероятность неудачи при протезировании несъемной конструкцией, а следовательно -растет целесообразность имплантации. Однако для многих пациентов протезирование на имплантатах слишком дорого, а из-за высокого риска несостоятельности мостовидного протеза остается либо не проводить протезирование вовсе, либо изготовить съемную конструкцию.
Любой зуб, который можно покрыть коронкой, следует рассматривать как потенциальную опору для стандартного мостовидного протеза, но при этом нельзя забывать, что опорный зуб для мостовидного протеза выдерживает нагрузку иного направления, чем зуб, покрытый коронкой.
Зубы с прогрессирующим пародонтитом нельзя использовать в качестве опорных зубов до тех пор, пока состояние пародонта не будет стабилизировано. Резорбция костной ткани, сохраняющаяся после успешного лечения пародонтита, не является противопоказанием к использованию таких зубов в качестве опоры - при этом их обычно шинируют к другим опорным зубам.
Некоторые врачи из-за риска перелома корня предпочитают не использовать в качестве опоры зубы с запломбированными корневыми каналами или требующие установки штифтово-культевой вкладки. Однако подобный риск имеется независимо от того, входит ли зуб в конструкцию мостовидного протеза или нет. Более того, при использовании зуба в качестве опоры для большого мостовидного протеза вместе с другими зубами вероятность перелома корня даже уменьшается, так как нагрузка равномерно распределяется на все опорные зубы. При выборе между зубом со штифтово-культевой вкладкой и здоровым зубом первый предпочтительнее, так как лечение в этом случае будет более щадящим по отношению к твердым тканям зубов.
Хотя по результатам некоторых исследований (чаще всего большой давности и изучающих устаревшие штифтовые конструкции) протезы с опорой на штифтово-культевые конструкции чаще оказываются несостоятельными по сравнению с другими способами фиксации, полученный процент неудач совпадает с таковым при изучении единичных коронок, фиксированных на штифтово-культевые вкладки.
Может оказаться, что кроме зубов с запломбированными каналами других возможностей опоры нет, в таком случае выбор стоит между использованием этих зубов или отказом от протезирования.
Успех протезирования с опорой на эндодонтически леченые зубы или зубы со штифтово-культевыми вкладками во многом зависит от количества оставшегося дентина, учета распределения жевательной нагрузки, а также стабильности штифтовой конструкции.
Длина плеча мостовидного протеза. При коротких дефектах зубного ряда, например, при отсутствии премоляра или резца, возможно протезирование любой конструкцией. При более обширных дефектах в переднем отделе верхнего зубного ряда еще возможна установка консольного протеза, требующего минимального препарирования, с опорой на клык или центральный резец, при этом нёбная сторона искусственного зуба должна участвовать в распределении окклюзионной нагрузки, но не принимать всю ее на себя.
Оценка окклюзии перед протезированием мостовидным протезом. Изучаться должны не только окклюзионные соотношения оставшихся зубов, но и потенциальная окклюзия в области искусственных зубов. Иногда оценка окклюзии дает ключ к выбору конструкции мостовидного протеза. На рисунке 10.5 показаны 2 случая, в одном из которых есть возможность изготовления простого консольного протеза, замещающего верхний боковой резец с опорой только на клык, а в другом - нет. Разница между ними заключается в положении нижних резцов при движениях нижней челюсти вперед и вбок.
Во 2-м случае в качестве опоры следует использовать 2 зуба: клык и первый премоляр в составе консольного протеза или, при выборе конструкции с двусторонней жесткой или жестко-подвижной фиксацией, - клык и центральный резец.
Оценка формы альвеолярного гребря перед протезированием мостовидным протезом. При атрофии альвеолярного отростка выбор делают между мостовидным протезом со съемной десневой накладкой, частичным съемным протезом и костной пластикой.
Форма альвеолярного гребня влияет на форму искусственных зубов. Если их шейки видны, а пациент уделяет большое внимание своей внешности, то для получения удовлетворительного результата рекомендуется следовать предложенной ниже тактике.
