В большинстве случаев анализ окклюзионных соотношений можно провести непосредственно в полости рта, но при необходимости создания обширных протезов или наличии адаптивных траекторий движения нижней челюсти, препятствующих адекватному клиническому осмотру, анализ проводят на гипсовых моделях в артикуляторе. Для изготовления единичных коронок и небольших мостовидных протезов модели можно и не фиксировать в артикуляторе, при условии, что врач точно знает, что он ищет.
Клиническая оценка окклюзии
Следует обратить внимание на следующие пункты:
• Любые симптомы дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: боль, мышечные спазмы, хроническая зубная боль неясной этиологии.
• Легкость, с которой пациент осуществляет сознательные движения нижней челюсти в различных направлениях.
• Любые окклюзионные сбои и возможное влияние на них планируемых реставраций.
• Подвижность зубов при отведениях нижней челюсти с сомкнутыми зубными рядами.
• Наличие, угол и плавность перемещения из положения ЗКП в ФБК.
• Тип бокового ведения и особенно степень контакта зубов, подлежащих протезированию, при боковых отведениях нижней челюсти.
• Наличие контактных пунктов на нерабочей стороне.
• Расположение и протяженность фасеток стираемости на зубах, подлежащих протезированию (или готовых зубных протезах), причина стираемости.
• Степень стабильности окклюзии и влияние на нее планируемых реставраций.
• Зубоальвеолярное удлинение и наклон зубов, особенно подлежащих протезированию или их антагонистов.
Клинические приемы оценки окклюзии
Артикуляционная бумага или фольга для оценки окклюзии. Артикуляционная бумага различных цветов и фольга используются для маркировки окклюзионных контактов в различных положениях нижней челюсти. Например, ФБК можно регистрировать одним цветом, а ЗКП - другим. Артикуляционную бумагу довольно сложно использовать, верхушки бугров зачастую окрашиваются независимо от того, в контакте они или нет, а на полированном золоте или глазированном фарфоре окрашивания вообще не происходит. Степень окрашивания зависит от толщины бумаги, в идеале она должна быть как можно тоньше (зубы очень чувствительны к толщине материала, находящегося между ними).
Воск для оценки окклюзии. Для регистрации окклюзии предназначены тонкие пластины относительно мягкого воска с адгезивом на одной стороне. Они удобны, но довольно дороги. В качестве альтернативы можно использовать пластины темного зуботехнического воска толщиной 0,5 мм. К преимуществам следует отнести возможность использования пластины с отпечатками из полости рта при работе с гипсовыми моделями, а также большие размеры, позволяющие получить отпечатки всей зубной дуги. Зоны контакта в полости рта могут быть помечены химическим карандашом.
Силиконовые массы для оценки окклюзии. Для регистрации окклюзионных соотношений можно использовать быстротвердеющие силиконовые массы. Вначале материал очень мягкий и не оказывает сопротивления при смыкании зубов, что может быть проблемой для более вязких материалов, например воска, если его не размягчить как следует. Ощущение сопротивления при накусывании может направить нижнюю челюсть в другое положение. Силиконовая масса гибкая и в то же время достаточно плотная для точной регистрации окклюзионных соотношений с переносом их на гипсовые модели.
Участки перфорации в отпечатках зубов свидетельствуют о наличии в этих местах контактов. Все вышесказанное определяет преимущество силиконовой массы по сравнению с воском.
Пластиковые полоски для оценки окклюзии. Пластиковые полоски используют для выявления контактных пунктов при смыкании зубов в различных отведениях. Самая тонкая их них, серебристого цвета, имеет толщину 8 мкм. Полоску помещают между зубами, а после их смыкания пытаются вынуть. Часто этот тест проводят одновременно с 2 сторон для выявления симметричности окклюзии или в области зуба, покрытого коронкой, и соседнего зуба - таким образом можно удостовериться, что коронка находится в контакте с зубом-антагонистом, но не завышена по прикусу.
Иногда специальные полоски допустимо заменить матрицами из полиэфирной пленки толщиной 40 мкм, работать с ними даже удобнее, но они дают менее точный результат.
Изучение гипсовых моделей для оценки окклюзии
Гипсовые модели вне артикулятора используют для оценки стабильности окклюзии в ФБК и выявления фасеток стираемости, которые зачастую на моделях обнаружить легче, чем во рту. Однако они почти бесполезны для определения контактов в различных отведениях нижней челюсти. Важно, чтобы модели были хорошего качества, без воздушных пузырьков и кусочков гипса на окклюзионной поверхности, избытки гипса с задней стороны должны быть тщательно обрезаны, чтобы модели можно было адекватно сопоставить. При точном следовании инструкции качественные модели можно получить по альгинатным слепкам, но желательно для этих целей использовать стандартные силиконовые или полиэфирные слепочные материалы.
Изучение гипсовых моделей в артикуляторе
Если данных, полученных при оценке моделей в руках врача, недостаточно, сомнительно, чтобы нужную информацию можно было получить с помощью простого шарнирного артикулятора- целесообразно использовать полурегулируемый или полностью регулируемый артикулятор.
Для регистрации окклюзии необходимо следующее:
• Данные, полученные с помощью лицевой дуги: соотношение зубов верхней челюсти и нижнечелюстной оси в 3 измерениях.
• Иногда регистрация ЗКП не нужна, достаточно только регистрации ФБК, или модели легко сопоставляются в стабильную окклюзию и регистрация этих позиций вообще не нужна.
• Запись протрузионных движений нижней челюсти.
• Запись боковых движений нижней челюсти.
Полурегулируемый артикулятор имеет некоторые функциональные ограничения и позволяет воспроизвести движения нижней челюсти только приблизительно, но в большинстве случаев этого бывает вполне достаточно.
