Этапы выбора конструкции мостовидного протеза. Рекомендации
До сих пор все рассуждения о выборе конструкции протеза носили в основном теоретический характер и не имели практических выводов. Это неизбежно, так как проектирование мостовидных протезов относится больше к сфере искусства, чем науки. Решение частично основывается на личном опыте врача, носящем индивидуальный характер, частично - на клинических особенностях пациента, которые также весьма вариабельны.
Тем не менее проектирование протеза должно с чего-то начинаться. Примеры в конце данной главы иллюстрируют логические этапы этого процесса.
Следует составить список всех конструкций, возможных в имеющейся клинической ситуации. При этом следует указать предполагаемые опорные зубы и фиксаторы, а также основной дизайн (стандартный, с минимальным препарированием, консольный, с жестко-подвижной или жесткой фиксацией и т.д.). В простых случаях при достаточном опыте врача этот список можно составить в уме. При меньшем опыте или в более сложных случаях лучше все же сделать запись.
Далее по очереди оценивают каждую конструкцию, перечисляя ее достоинства и недостатки. Иногда выбор конструкции становится очевидным уже на основании этой процедуры. В других случаях требуется дальнейшая оценка по диагностическим моделям челюстей, моделирование протеза в полости рта или установка провизорных протезов.
Выбор опорных зубов для мостовидного протеза. После общего осмотра пациента и обследования полости рта следует оценить состояние возможных опорных зубов, помечая наличие кариозных полостей и пломб (включая их обширность и качество реставрации).
Изучают состояние тканей пародонта: наличие мягких и твердых зубных отложений, кровоточивости десен и пародонтальных карманов.
Проводят тесты на жизнеспособность пульпы и оценивают подвижность зубов, выполняют прицельные рентгенограммы.
До начала ортопедического лечения необходимо устранить любые проблемы с опорными зубами, но иногда лучше удалить зуб и включить в конструкцию протеза дополнительную единицу, чем использовать «сомнительный» зуб в качестве опоры, поставив таким образом под угрозу состоятельность протеза. Примером может служить ситуация, когда при отсутствии 3 нижних резцов в области 4-го имеется значительная резорбция костной ткани.
Нижние клыки при этом здоровы и могут быть использованы в качестве опоры, что и будет сделано при любой конструкции протеза. Оставшийся резец не сильно улучшит фиксацию протеза, а вероятность его потери при нагрузке высока.
Таким образом оценивают все зубы в области протезирования, а также остальную зубную дугу - возможно, один или несколько зубов подлежат скорому удалению.
Выбор фиксатора мостовидного протеза. Список возможных фиксаторов включает полные и частичные коронки, вкладки, а также фиксаторы, требующие минимального препарирования. Покрытие зуба коронкой целесообразно, если он сильно разрушен или имеет обширную реставрацию. Выбор между фиксатором, требующим минимального препарирования, и коронкой также зависит от наличия реставраций, зазора по линии смыкания зубов и внешнего вида опорных зубов.
Выбор искусственных зубов и соединяющих элементов мостовидного протеза. За моделирование искусственных зубов и соединяющих элементов отвечает врач, а не зубной техник. Последний должен получить исчерпывающие инструкции, особенно касательно формы альвеолярной поверхности искусственных зубов. Если техник не знаком с обычными требованиями врача, то протез желательно подробно зарисовать, а рисунок отослать вместе с прочей документацией в лабораторию.
При металлокерамических искусственных зубах следует указать, где должен заканчиваться слой керамической массы. В некоторых случаях окклюзионную поверхность требуется сделать цельнокерамической, в других керамикой покрывают только щечную поверхность и щечный бугор, остальная часть окклюзионной поверхности остается непокрытой. Подобные детали также указываются в описании протеза.
Учет окклюзионных соотношений при выборе мостовидного протеза. В первую очередь следует решить, нужно ли гипсовать модели челюстей в артикулятор, и если да, то какой артикулятор достаточно использовать - простой или полурегулируемый. Для небольших мостовидных протезов обычно достаточно простого, но для большинства крупных работ желательно использовать по крайней мере полурегулируемый, а иногда и регулируемый артикулятор.
Второе решение касается необходимости предварительной коррекции окклюзии до препарирования опорных зубов. При протезировании жевательных зубов часто требуется устранять зубоальвеолярное удлинение в области зуба-антагониста. Окклюзионные соотношения искусственного зуба с противоположным зубным рядом могут влиять на выбор основной конструкции протеза, а также на форму окклюзионной поверхности. При выявлении подобных факторов, возможно, придется вернуться на несколько этапов назад, вплоть до повторного планирования конструкции.
