Травматический остеомиелит челюсти после операции. Парез мимических мышц после операции
Травматический остеомиелит в наших наблюдениях встречался только при операции по Dal Pont. Необходимость значительной отслойки мягких тканей и расщепления на большем протяжении сопровождается выраженными нарушениями микроциркуляции в наружном компактном слое. При развитии травматического остеомиелита это приводит к секвестрации наружной компактной пластинки. Разумеется, что при увеличении протяженности экспозиции этой пластинки риск некроза увеличивается.
Внутренняя компактная пластинка оказывается в более благоприятных условиях, поскольку ее кровоснабжение осуществляется со стороны нижнелуночковой артерии. Помимо этого, экспозиция внутренней поверхности ветви проводится не столь широко.
Заслуживает внимания тот факт, что во всех случаях развития травматического остеомиелита у наших пациентов имелись дефекты боковых отделов нижнего зубного ряда. После удаления зуба увеличивается толщина компактного слоя кости, а он, как известно, существенно хуже васкуляризован по сравнению с губчатой костью. Помимо этого, происходит перестройка гистоархитектоники сосудов.
Так, по данным Д. В. Галецкого, с утратой зубов исчезают анастомозы сосудов эндо-и экстраоссального кровоснабжения в соответствующих зубочелюстных сегментах. То есть васкуляризация компактной кости ухудшается. В этих условиях нарушение эндооссального и периостальпого кровоснабжения может способствовать формированию секвестров.
В качестве профилактики возникновения травматического остеомиелита мы рекомендуем при проведении операции располагать уровень пересечения наружной компактной пластинки как можно более дистально, уменьшить степень поднадкостничной диссекции, исключить отслойку т. masseter от места ее прикрепления в области угла челюсти. В тех же случаях, когда у пациента имеются дефекты бокового отдела нижнего зубного ряда, особенно при значительной давности удаления зубов (группа риска), мы рекомендуем проведение операции по методу Obwegeiser.
Возникновение пареза мимической мускулатуры связано с травмированием в ходе операции ветвей лицевого нерва, причем при операции по Dal Pont повреждалась краевая ветвь. Повреждение возникало, вероятно, при манипулировании в области нижнего края челюсти. В случае возникновения пареза после операции по Obwegeiser произошло выпадение функции четырех верхних ветвей п. facialis. В ходе операции произошло повреждение капсулы околоушной слюнной железы остеотомом, что спровоцировало кровотечение из глубины раны.
Развитие гематомы и послеоперационного отека, по-видимому, привело к сдавлению нервов и выпадению их функций. Во всех случаях восстановление активности мимической мускулатуры соответствующей стороны происходило в течение нескольких месяцев после операции.
Говоря о повреждении нижнелудочкового сосудисто-нервного пучка, мы имели в виду лишь повреждения с нарушением его непрерывности, констатированные во время операции после разведения отломков челюсти. Неизбежным следствием этого осложнения является возникновение стойкой парестезии или онемения нижней губы и подбородка соответствующей стороны. Оголение нерва в щели остеотомии, препарирование его в ходе отслойки без нарушения его целостности предполагают восстановление чувствительности.
Хотя, безусловно, такой контакт с нервом не способствует улучшению его функционирования. Сокращение площади расщепления кости снижает риск как вскрытия стенок нижнелуночкового канала, так и разрыва его сосудисто-нервного пучка. В этом отношении операция по Obwegeiser представляется более предпочтительной.
