Естественно, что при повышенной воздушности полости — как лунки со щечной стороны, так и нёбные — могут быть повреждены и перфорированы. Дефект в слизистой оболочке может быть значительным и при переломе конца альвеолярного отростка. Из вышесказанного следует, что если повреждение слизистой оболочки сопровождается недостатком ткани и перфорационное отверстие велико для самопроизвольного закрытия путем образования тромба, то рекомендуется рану в течение 48 часов закрыть при помощи пластики. При неповрежденных краях раны в первые 24 часа возможно самопроизвольное ее закрытие. В последующие 24 часа это менее вероятно и уже возникает опасность гнойного гайморита.
Как известно, при кровоточащей ране не всегда легко определить величину повреждения дна лунки. С другой стороны, в результате расхождения швов после пластики может возникнуть гнойный гайморит с образованием свища.
Если одновременно с перфорацией корень или часть корня попадает в полость (sinus perforatus et radix in antro), то, по возможности в первые 24 часа, после рентгенологического обследования нужно удалить корень и путем пластической операции закрыть перфорационное отверстие. Если больной поступил через 48 часов, то несмотря на удаление корня и пластическое закрытие раны, имеются предпосылки для образования полипозного гнойного гайморита и антроальвеолярного свища.
Закрытие перфорационного отверстия или же раны путем пластической операции, а также удаление корня или части корня, попавшего в полость, производится следующим образом: так как вмешательство более обширное, чем обыкновенное удаление зуба, то мягкие ткани как со стороны щеки, так и со стороны нёба нужно обезболить так, чтобы лицевая и основная стенки пазухи стали нечувствительными.
Трапециевидный разрез соответственно альвеолярному сегменту удаленного зуба производится со стороны преддверия полости рта. Разрезы начинают высоко за переходной складкой и кроме слизистой оболочки рассекают подслизистую ткань, а также надкостницу. Продолжая разрезы, рассекают собственно десну до краев раны так, чтобы межзубные сосочки остались невредимыми. Отслоение плотной десны производят широким долотом, затем слизисто-надкостничный лоскут широким распатором мобилизуют на большом участке. Отсепарованный лоскут ассистент удерживает тупым крючком Лангенбека в приподнятом положении.
Если произошла только перфорация, то рану с неровными краями на костной стенке антрума сглаживают при помощи костных кусачек Луэра и кюретажной ложки; отломавшуюся часть лунки удаляют.
Если одновременно с перфорацией в полость попал корень, то перфорационное отверстие костной стенки полости увеличивают при помощи костных кусачек Луэра в виде окна, чтобы по высоте и ширине оно соответствовало альвеолярному сегменту удаленного зуба. В такой же степени увеличивают и операционное поле. Нередко бывает, что через созданное окно можно видеть в полости часть корня. Корень из-за слизи, находящейся на дне гайморовой полости, очень скользкий, а поэтому удалять его малой ложкой или экскаватором Блэка надо осторожно.
Осторожность рекомендуется, ибо часть корня может легко провалиться в заднюю или альвеолярную впадину, где ее находят изогнутым пуговчатым зондом и извлекают. Этот процесс из-за узкого поля обозрения иногда очень труден; несмотря на образованное большое окно в костной стенке и точную локализацию на рентгеновском снимке, определить корень не всегда представляется возможным. Поэтому обнаружение его и извлечение может быть очень продолжительным вмешательством. После удаления корня и обработки костной раны вмешательство заканчивается увеличением лоскута. Мобилизация лоскута производится следующим образом: слизисто-надкостничный лоскут, насколько возможно, приподнимают, держа его хирургическим пинцетом, затем горизонтально перерезают надкостницу у его основания, в результате чего лоскут существенно удлиняется.
Необходимо подчеркнуть, что перерезать нужно только надкостницу, проникать в более глубокие слои не рекомендуется, так как может начаться трудно останавливаемое кровотечение, которое после операции может привести к образованию обширной гематомы и задержать выздоровление.
