Проблемы отечественной литературы по стоматологии. Этапы стоматологического обследования
В монографии В. Л. Ковальского (2004), посвященной проблеме алгоритмов организации и технологии оказания основных видов стоматологической помощи населению, есть раздел «Алгоритм формулирования пародонтологического диагноза». Предлагается формулировка диагноза в описательной форме, состоящей из двух частей. В первой части приводится морфологический компонент диагноза с указанием степени поражения и интенсивности поражения пародонта, во второй — перечисляются сопутствующие заболевания как стоматологические, так и общие. В приведенном в качестве примера диагнозе отсутствует четкая структура, перечислено большое число зубов (около 30) с указанием степени их подвижности и протрузии, приводятся данные пародонтальных индексов и здесь же (через запятую) указываются такие заболевания, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет. Диагноз занимает абзац из 8 строк и более походит на эпикриз.
Касаясь вопросов диагностики, нельзя не упомянуть о работах, посвященных разработке автоматизированных компьютерных систем для диагностики в стоматологии. В частности, в трудах VI съезда СтАР 2000 г. были представлены три работы коллектива авторов: Н. А. Жижиной, А. А. Прохончукова, А. Н. Балашова и др.. В целом следует признать за этими работами известный приоритет и несомненную практическую значимость для таких аспектов проблемы диагностики, как четкая структуризация диагностического процесса, объективация и сопоставимость данных диагностического обследования, определение места и значения врачебного решения в вопросах диагноза и лечения, а также ряда вопросов технологии диагностического процесса.
Из современных зарубежных источников следует отметить монографию В. Bates, L. S. Bickley, R. A. Hoekelman «Энциклопедия клинического обследования больного» (1997). В книге дано описание того, как проходит диагностический процесс. Однако такие вопросы, как методика диагностического исследования, его организация; мышление врача при принятии решений, формулирование диагноза, в большинстве своем раскрыты с позиций опыта общемедицинских специальностей и, в свою очередь, спроецированы на него. Впрочем, вопросы диагностики стоматологических заболеваний отчасти находят свое отражение в отдельных главах книги, не распространяясь, однако, на область деятельности пародонтолога. И все же монография представляет особый интерес хотя бы потому, что в ней подробнейшим образом и на самом современном уровне анализируются взаимоотношения врача и пациента: разбираются такие понятия, как поощрение, рефлексия, пояснение, сопереживание, конфронтация, интерпретация и выяснение переживаний больного во время беседы врача с больным.
В монографии под общей редакцией J. Lindhe, посвященной пародонтологии и имплантации зубов, из 16 глав, отведенных клинической пародонтологии (раздел монографии «Клинические концепции»), две главы непосредственно посвящены вопросам диагностики. В одной из них приведены методы обследования больных с заболеваниями пародонта, а в другой — даны перспективы развития диагностики заболеваний пародонта. И еще одна небольшая глава посвящена составлению плана лечения. Затронуты, преимущественно вскользь, некоторые аспекты диагностики отдельных форм патологии пародонта и в других главах этого раздела монографии. В целом из 460 страниц, на которых освещаются вопросы клинической пародонтологии, около 28 страниц прямо или косвенно относятся к диагностике заболеваний пародонта.
В главе «Исследование пациентов с заболеваниями пародонта» (авторы: S. Niman, J. Lindhe) диагностический процесс и принимаемые соответственно решения подразделяются на четыре уровня.
I уровень (самый простой) — определяется состояние тканей пародонта и решается вопрос, есть заболевание или его нет.
II уровень — если заболевание есть (воспаление), проводится дифференциация гингивита от пародонтита, и наоборот, т. е. принимается решение о форме патологии.
III уровень — вслед за принятием решения о диагнозе пародонтит определяется его тип (ранний пародонтит, пародонтит взрослых, некротическое поражение пародонта), степень тяжести процесса.
IV уровень — решается вопрос об активности патологического процесса в тканях пародонта: активный, приостановившийся или в стадии ремиссии.
Задачи формулирования диагноза решаются на каждом уровне довольно тонко: усилия врача направлены на решение задач, соответствующих уровню. Авторы отметили необходимость развития новых диагностических стратегий.
В монографии итальянских авторов М. Calandriello, G. Carnevale, G. Ricci, посвященной заболеваниям пародонта, диагностическому процессу отведена глава, в которой присутствуют такие рубрики, как семиология, диагноз, прогноз и план лечения заболеваний пародонта. Однако при внимательном изучении главы обнаруживается, что ее содержание попросту сводится к описанию различных методов обследования больного, остальные заявленные рубрики фактически не рассматриваются — на них приходится не более одного абзаца текста.
В монографии О. А. С. Ibsen, J. A. Phelana, касающейся вопросов патологии полости рта для гигиенистов, выделена рубрика «Диагностический процесс», в которой рассматривается процесс установления диагноза. Авторы описывают 8 отдельных диагностических категорий, которые задуманы как части пазлов и каждый их фрагмент играет определенную роль в установлении окончательного диагноза. Эти 8 фрагментов, которые содержат в себе информацию, необходимую для установления диагноза, состоят из клинического, рентгенологического, исторического (анамнез), лабораторного, микробиологического, хирургического, терапевтического и дифференциального диагнозов. Авторы подчеркивают, что каждый из этих диагнозов по отдельности не дает достаточной информации для установления обоснованного диагноза, поэтому врачу следует учитывать несколько из них.
