Наиболее часто абсцессы локализуются в S6 и S10 нижней доли и в S2 верхней доли. Эти сегменты широко соприкасаются с грудной стенкой, и в большинстве случаев абсцесс технически доступен ультразвуковому сканированию.
Реже абсцессы располагаются в переднем сегменте верхней доли, в средней доле, язычковых сегментах или переднем и латеральном сегментах нижней доли, однако в этих случаях их визуализации не препятствуют никакие анатомические структуры, кроме ребер, что неизбежно при исследовании любой патологии грудной клетки.
В большинстве случаев имеется один абсцесс округлой или овальной формы с направлением короткой оси перпендикулярно грудной стенке, при этом длинная ось может располагаться как вертикально, так и горизонтально. Дренированные острые абсцессы чаще имеют овальную форму, блокированные — округлую, абсцессы в стадии рубцевания приобретают неправильную звездчатую форму. Однако ультразвуковая форма абсцесса сильно зависит от ширины зоны соприкосновения. При малом размере акустического окна реверберации от воздушной легочной ткани вокруг абсцесса частично перекрывают его боковые отделы.
Размеры абсцессов широко варьируют от 3 до 13 см в наибольшем измерении, однако чаще их диаметр колеблется в пределах 5—8 см. Необходимо отметить различную точность определения размеров полости деструкции в разных плоскостях. Наиболее точно измеряется глубина абсцесса, т.е. его наружно-внутренний диаметр, поскольку в этом направлении границы гнойной полости визуализируются отчетливо. Измеряется расстояние от наружной поверхности абсцесса в месте соприкосновения с грудной стенкой до гиперэхогенной границы воздушной легочной ткани за его внутренним контуром. Боковые же размеры гнойной полости часто оказываются заниженными по сравнению с реальными из-за невозможности визуализировать латеральные границы вследствие экранирования их краевыми реверберациями.
Точность измерения зависит от размера акустического окна — при широкой зоне соприкосновения периферические отделы абсцесса лоцируются отчетливо с хорошей визуализацией границ.
Гангренозные абсцессы наряду со всеми вышеизложенными признаками очагового гнойно-деструктивного процесса в легком имеют некоторые особенности ультразвуковой семиотики, позволяющие с достаточной степенью достоверности говорить о гангренозном характере нагноения. Мы разделили их на специфичные и неспецифичные. Специфичные ультразвуковые признаки имеют наибольшее диагностическое значение, поскольку наблюдаются только у гангренозных абсцессов и не встречаются у гнойных. Неспецифичные признаки по отдельности не позволяют установить гангренозный характер заболевания, для этого необходим их определенный комплекс, сочетание между собой конкретных элементов эхокартины.
К специфичным ультразвуковым признакам гангренозного абсцесса легкого относятся секвестры некротизированной легочной ткани и внутриполостное движение воздуха. Они впервые изложены нами и ранее в отечественной и зарубежной литературе не описаны.
Секвестр является наиболее доказательным ультразвуковым критерием в диагностике гангренозных абсцессов легкого. С патоморфологической точки зрения, он представляет собой фрагмент омертвевшей легочной ткани, отторгнутый от легкого в результате тяжелого гнойно-некротического процесса и обособленно расположенный в полости деструкции.
В противном случае за секвестр можно принять гипоэхогенный безвоздушный участок инфильтрированной паренхимы легкого, нечетко отграниченный от содержимого абсцесса и частично выступающий в его полость. Возможно, в дальнейшем при прогрессировании некротических изменений из него и образуется секвестр, но на данном этапе исследования судить об этом преждевременно.
Характерной ультразвуковой особенностью секвестров является достаточная эхогенность, вариабельная в своем абсолютном значении, но всегда превышающая фоновую эхогенность экссудата. Иначе визуализировать некротизированный фрагмент на фоне неоднородного содержимого со взвесью было бы невозможно.
В большинстве случаев эхогенность секвестров средняя, но в единичных наблюдениях мы отмечали почти гиперэхогенные фрагменты. На наш взгляд, это может быть связано с состоянием воздушности некротизированного участка легкого. Омертвение и гнойный распад происходит при значительной инфильтрации легочной ткани, когда респираторные отделы полностью безвоздушны, поэтому отторгнутые части имеют низкую эхогенность, но при сохранении в омертвевшем фрагменте мелких воздушных участков возможна высокоэхогенная структура секвестра.
Хорошо лоцируемые секвестры в максимальном измерении всегда превышают 1 — 1,5 см, они нередко бывают множественными, но могут быть и единичные крупные фрагменты неправильной формы. Смещаемость их в полости абсцесса выражена очень слабо, что объясняется как малой разницей в плотности этих участков и окружающей их жидкостной среды, так и высокой вязкостью самого экссудата.
Мы не наблюдали значительного перемещения секвестров при кашле или перемене положения тела больного. Происходившие движения можно охарактеризовать скорее как толчкообразные смещения при кашле или передаточную пульсацию при расположении абсцесса в непосредственной близости от сердца. Мелкие некротические элементы (до 5 мм) не отличаются от гнойной взвеси и выглядят на ее фоне как более крупные частицы.
Возможность визуализации секвестра зависит не только от характеристик самого омертвевшего участка легочной ткани, но и от содержимого в полости распада. Их легче обнаружить на фоне анэхогенного экссудата в блокированном абсцессе или при недостаточном спонтанном дренировании, когда воздушные включения незначительны. Большое количество воздуха при свободном спонтанном дренировании абсцесса нередко препятствует визуализации содержимого его полости, в том числе и секвестров. У нас были случаи, когда у больных с клиникой гангренозного абсцесса не удавалось визуализировать секвестры в полости деструкции, хотя впоследствии они были обнаружены при оперативном лечении.
При целенаправленном поиске секвестров необходимо учитывать размер самого абсцесса, объем и степень тяжести окружающей его воспалительной инфильтрации, а при динамическом наблюдении — и темп увеличения полости деструкции. Естественно, что в большом пневмоническом инфильтрате с обширным и быстро прогрессирующим распадом легочной ткани с плохим отграничением от жизнеспособного легкого вероятность образования и эхографического обнаружения секвестров значительно выше, чем при медленном формировании небольших полостей с четкой границей. При динамическом наблюдении следует внимательно относиться к нескольким отдельным, но близко расположенным в зоне инфильтрации полостям распада с тенденцией к увеличению, поскольку при слиянии их в одну возможно образование некротизированных фрагментов легочной ткани.
