По нашим наблюдениям, при обнаружении в структуре обширной воспалительной инфильтрации крупной, недостаточно дренированной полости деструкции диаметром более 4—5 см необходимо думать, в первую очередь, о гангрене легкого. При этом тяжелом заболевании в безвоздушной доле нередко образуется очаг гнойного расплавления, заполненный неоднородной эхогенной взвесью и воздушными включениями, как при абсцессе.
Дифференцировать гангрену и абсцесс в пневмоническом инфильтрате только по эхокартине не всегда возможно, необходимо обязательно учитывать клинические данные. Мы рекомендуем придерживаться принципа: чем больше объем безвоздушной легочной ткани и размер полости деструкции, тем вероятнее гангрена легкого.
Определенные эхографические различия существуют между абсцессом, осложняющим течение пневмонии, и абсцедирующей пневмонией.
Абсцесс внутри воспалительного инфильтрата представляет собой единичную, достаточно крупную (более 2—3 см диаметром) полость деструкции легочной ткани, которая всегда содержит определенное количество экссудата, поэтому имеет гипоэхогенную неоднородную структуру с мелкими пузырьками воздуха.
При абсцедирующей пневмонии на фоне безвоздушной паренхимы легкого лоцируются множественные, преимущественно воздушные полости распада меньшего размера в виде гиперэхогенных дугообразных сигналов или «белых пятен» с неровными контурами и реверберациями «хвоста кометы».
Свои ультразвуковые особенности имеют и абсцессы в структуре обтурационнрго ателектаза при центральном раке легкого. Они связаны с причиной потери воздушности легочной ткани, а именно — эндобронхиалыюй обструкцией бронха опухолью. Основным отличием является отсутствие гиперэхогенных воздушных включений даже при больших размерах абсцесса. Поскольку долевой бронх обтурирован опухолью, а доля в состоянии ателектаза, то воздуху просто неоткуда попасть в полость распада. Наличие стенок у такого очага деструкции, как и у обычного абсцесса, необязательно, хотя их формирование возможно при длительном существовании нагноительного процесса.
При расположении абсцесса в прикорневых отделах его стенкой на локальном участке может служить сама опухоль, ткань которой хорошо определяется па границе с анэхогенной жидкостью. Мы наблюдали наличие нескольких гнойных очагов деструкции в структуре долевого обтурационного ателектаза.
Как следует из патоморфологической картины гнойно-некротического процесса в легком, стенка очага деструкции формируется не ранее четвертой недели заболевания. Вследствие этого на ранней стадии заболевания визуализация стенки как отдельной морфологической структуры невозможна, что подтверждается большим количеством наших клинических наблюдений. Поэтому, говоря о границах абсцесса, мы до сих пор не употребляли понятие «стенка».
Наличие стенки свидетельствует о длительном течении заболевания и характерно для затяжных и хронических абсцессов.
В ультразвуковом изображении стенка абсцесса имеет вид узкого гипоэхогениого ободка равномерной толщины до 5—6 мм, отделяющего содержимое от окружающей легочной ткани. Контуры его вариабельные, наружный может быть как ровным, так и неровным, зазубренным. Обычно он более четкий, чем внутренний, который лучше виден на фоне анэхогенного экссудата, а при плотной эхогенной взвеси лоцируется нечетко. В диагностическом плане наиболее важным критерием является именно равномерная толщина стенки без локальных утолщений и выростов в сочетании с достаточно четкой и ровной внутренней границей.
У абсцессов со свободным спонтанным дренированием возможно лоцировать также передне-боковые отделы стенки на уровне газообразного содержимого в виде гипоэхогенной дуги, отграничивающей воздух в полости деструкции от окружающего гиперэхогенного легкого.
Иногда при сопутствующем экссудативном плеврите наружный участок стенки может быть виден как гипоэхогенная полоса, разделяющая анэхогенную жидкость в самом очаге и в плевральной полости.
С одной стороны из-за высокой эхогенности пристеночного слоя взвеси возникает мнимое утолщение стенки на всем протяжении по сравнению с ее фактической толщиной. Поэтому эхографические данные часто бывают завышены относительно реальной толщины, установленной при макроскопическом исследовании стенки. С другой стороны, гнойная взвесь неоднородна, и в местах более густой консистенции возникают ее локальные скопления повышенной эхогенности, имитирующие пристеночные разрастания или очаговые утолщения. Однако, в отличие от истинных объектов, эти абстрактные структуры не имеют четкого отграничения от жидкого содержимого и переходят в него с причудливой, ажурной границей, напоминающей кружева. Об этом следует помнить, оценивая толщину и равномерность стенки абсцесса.
Как и при ограниченном пиопневмотораксе, у некоторых абсцессов мы наблюдали симптом подчеркивания внутренней поверхности стенки пунктиром гиперэхогенных мелких сигналов или тонкой непрерывной гиперэхогенной линией за счет расположенных вплотную к ней мелких пузырьков воздуха. Это сочеталось с эхокартиной недостаточного спонтанного дренирования гнойной полости. Подчеркнутая таким образом стенка имела четкий и ровный контур и хорошо визуализировалась.
Однако по разным причинам не всегда удается получить четкое ультразвуковое изображение стенки.
- Она бывает не видна при наличии в абсцессе густого неоднородного экссудата, по эхогенности сопоставимого со стенкой и сливающегося с ней. В таких случаях судить о наличии стенки возможно при повторном сканировании после дренирования и промывания полости абсцесса, когда она может «появиться» на фоне менее эхогенного жидкого содержимого.
- На определенном протяжении стенка может экранироваться артефактами от воздуха в полости деструкции либо перекрываться акустической тенью от ребер.
- Кроме того, для визуализации стенок необходимо соблюдать корректный угол сканирования, по возможности близкий к прямому, иначе происходит неэффективное отражение ультразвука от исследуемых структур. Оно возникает от боковых отделов стенок, когда они расположены под слишком острым углом для получения информативного отражения. Для получения адекватного изображения следует наклонить датчик и направить ось сканирования в сторону исследуемого объекта.
