При кортикальной пневмонии альвеолярная экссудация и фибринозный отек бронхов носят неравномерный характер без полного вытеснения воздуха из респираторных отделов. Поэтому нарушение воздушности выражено значительно меньше и захватывает только поверхностный слой легочной паренхимы, но оно тоже сопровождается исчезновением пристеночной гиперэхогенной линии. Однако глубина распространения ультразвука небольшая, только на толщину кортикального слоя до 2—3 см, глубже воздушность легкого восстанавливается и происходит полное отражение ультразвуковых волн либо наблюдается значительное рассеивание ультразвука, не позволяющее проследить границу восстановления пневматизации. В любом случае визуализации доступен только частично безвоздушный кортикальный слой, что дало название этой форме пневмонии и стало ее принципиальным отличием.
Общим ультразвуковым признаком, объединяющим кортикальную пневмонию с долевой и сегментарной, является отсутствие пристеночной гиперэхогенной линии на уровне воспалительной инфильтрации; но при этих формах поверхностный слой легкого имеет однородное гииоэхогенное строение, а при кортикальной пневмонии его структура неоднородная, с множественными гиперэхогенными включениями воздуха. Плотность их распределения в инфильтрированной легочной ткани значительно выше, чем при сегментарной пневмонии, а размеры меньше; кроме того, они никогда не формируют воздушной эхобронхограммы.
Участок нарушения воздушности при кортикальной пневмонии имеет вид плоской субплевральной зоны различного размера, в той или иной степени вытянутой вдоль поверхности легкого, толщина которой намного меньше ее пристеночного распространения. При сегментарной пневмонии, наоборот, глубина инфильтрата отчетливо превосходит его размеры вдоль грудной стенки.
При отсутствии выраженных адгезивных изменений отчетливо прослеживается ровная и четкая плевральная граница инфильтрата. На его поверхности нередко лоцируется тонкая эхогенная линия одного из листков плевры. Различить их несложно, хотя это не имеет диагностического значения: при дыхании костальная плевра остается неподвижной, а висцеральная смещается вместе с легочной тканью.
В ультразвуковой семиотике кортикальной пневмонии мы достаточно условно выделили два варианта, различающиеся между собой по эхоструктуре воспалительно-измененного участка, его границам и размерам. В основе эхокартины выделенных вариантов лежит характер нарушения воздушности в зоне инфильтрации при соблюдении перечисленных выше общих для кортикальной пневмонии закономерностей.
При первом варианте, названном нами локальным, участок нарушения пневматизации имеет относительно меньшие размеры и более четко отграничен от окружающей воздушной легочной ткани.
Эхоструктура кортикального слоя неоднородная за счет наличия на фоне гипоэхогенной безвоздушной паренхимы гиперэхогенных включений округлой, линейной или неправильной формы, часть из которых может сливаться между собой с образованием более крупных дугообразных или очаговых сигналов. Позади них возникают локальные акустические тени, которые па коротком участке перекрывают границу с воздушной паренхимой, но в целом не препятствуют ее визуализации.
Внутрилегочная граница определяется достаточно четко благодаря эффективному отражению ультразвука на границе с воздушной легочной тканью, что сопровождается появлением интенсивных гиперэхогенных сигналов. Они формируют очень неровный, ступенчатый, местами прерывистый внутренний контур пневмонии. Достоверное определение размеров воспалительного инфильтрата по глубине возможно только при визуализации такой гиперэхогенной границы восстановления воздушности легкого.
При втором варианте, условно названном диффузным, зона инфильтрации кортикального слоя имеет большую площадь распространения вдоль грудной стенки и крайне нечеткое отграничение по глубине сканирования.
Инфильтрированный поверхностный слой легкого имеет неоднородную эхоструктуру за счет множественных мелкоочаговых гиперэхогенных включений, размеры которых значительно меньше, чем при первом варианте, а плотность распределения ниже. Это придает инфильтрату более рыхлую гипоэхогенную структуру, вызывающую сильное рассеивание ультразвука.
Внутрилегочная граница прослеживается нечетко или совсем не определяется в тех местах, где отсутствует видимый переход воспалительно-измененной легочной ткани в воздушную. На таких участках не возникает гиперэхогенного отражения от воздуха в альвеолах, и глубже кортикального слоя сразу же появляется сплошная вуалеподобная структура рассеянных шумовых эхосигналов.
На наш взгляд, отсутствие гиперэхогенной границы связано со значительным рассеиванием ультразвука множественными включениями воздуха в инфильтрате. В результате существенно снижается мощность ультразвуковых волн, и не возникает направленного отражения на границе с воздушной легочной тканью. Кроме того, в условиях частичного нарушения пневматизации сам переход инфильтрированной паренхимы в воздушную может быть крайне нечетким и не вызывать появления сплошной гиперэхогенной полосы.
Если внутрилегочная граница воспалительно-измененного участка четко не определяется, то степень его распространения вглубь легкого оценивается по наличию отдельных гиперэхогенных включений на фоне рассеянных эхосигналов. Уровень последнего, наиболее удаленного от поверхности легкого, информативного сигнала будет означать внутреннюю границу инфильтрата в данном месте. По нашим наблюдениям, этот критерий позволяет в большинстве случаев правильно оценить распространенность инфильтрации. Рассеивание ультразвука и реверберации при этом не мешают адекватно определить размеры зоны нарушения воздушности. В большинстве случаев глубина доступной визуализации легочной ткани соответствует истинной глубине инфильтративных изменений при кортикальной пневмонии.
Определение линейных размеров или площади кортикальной пневмонии в проекции на поверхность грудной клетки не вызывает затруднений в большинстве случаев благодаря четко видимой границе с воздушной паренхимой легкого. Этот переход наблюдается в месте полного восстановления воздушности альвеол и сопровождается появлением пристеночной гиперэхогенной полосы, четкой и тонкой при полной нормализации легочной ткани или видоизмененной при остаточных интерстициальных изменениях в легких.
По мере рассасывания воспалительной экссудации и восстановления воздушности кортикального слоя толщина зоны инфильтрации уменьшается, эхогенность повышается, эхоструктура становится более однородной за счет уменьшения размеров гиперэхогенных воздушных включений и увеличения плотности их распределения. Рассеивание ультразвуковых волн на уровне кортикального слоя еще более возрастает, и его изображение по структуре напоминает эхокартину резко рассеянного ультразвука без информативного отражения.
Как и при переходе от долевой пневмонии к сегментарной, между сегментарной и кортикальной формами существует переходный вариант, частично сочетающий их ультразвуковые признаки.
В таких случаях участок инфильтрации имеет не плоскую, а треугольную или неправильную форму с распространением вглубь легкого более 2—3 см, т.е. за пределы кортикального слоя. Однако в отличие от сегментарной формы в гипоэхогенном инфильтрате диффузно распределяются достаточно крупные гиперэхогенные включения различной формы, в том числе и в кортикальном слое, но плотность их распределения ниже, чем при кортикальной пневмонии. Хотя может наблюдаться и неравномерное распределение с меньшим количеством гиперэхогенных сигналов в кортикальном слое. Внутрилегочная граница безвоздушного участка прослеживается достаточно четко, значительного рассеивания ультразвука не наблюдается. По периферии воспалительная инфильтрация может переходить в типичную картину кортикальной пневмонии.
Ведущими критериями для классификации участка пневмонии являются размер и эхоструктура безвоздушной зоны. Во всех сомнительных случаях участок инфильтрации всегда относится к более тяжелой форме пневмонии.
