При эхографическом определении точки пункции, в отличие от рентгенологического правила ставить метку на верхний край жидкости, мы выбираем межреберье на уровне центральной части выпота или несколько ниже при условии, что в этой области нет никаких эхогенных структур, которые могут препятствовать ходу иглы. Это позволяет максимально обезопасить процедуру, так что, если хирург отклонится при проведении пункции в сторону от отмеченной точки, он все равно попадет в жидкое содержимое.
Метка ставится в межреберье при вертикальном положении пациента. Если для пункции выбрана точка на задней или боковой поверхности грудной клетки, то пациент кладет руку за голову или на противоположное плечо, при необходимости с отведением лопатки. При пункции со стороны передней поверхности рука остается опущенной. У тяжелых пациентов исследование проводится в горизонтальном положении, и метка ставится на необходимое межреберье в таком положении больного, в котором будет проводиться пункция.
Для отметки точки пункции лучше использовать обычный маркер, который хорошо пишет на коже и долго не стирается. Шариковые и гелевые ручки не пишут на коже после нанесения на нее ультразвукового геля, приходится предварительно тщательно вытирать выбранное место, к тому же достаточно острая пишущая часть стержня может при нажиме причинять болевые ощущения.
Обычно метка ставится в кабинете УЗИ, а сама пункция делается хирургом в процедурном кабинете без участия врача ультразвуковой диагностики. Пункция под непосредственным ультразвуковым контролем проводится только при малых размерах пунктируемого объекта или при проведении пункционной биопсии. Лучше использовать для этого специализированные датчики с иглодержателем и программой трассировки пункционного направления на экране.
По умолчанию подразумевается перпендикулярное направление линии прокола по отношению к грудной стенке, но в некоторых случаях, например, при необходимости пункции осумкованного за лопаткой выпота, требуется наклонное введение иглы в определенном направлении. В таких случаях необходимый угол наклона иглы, направление и глубина ее введения оговариваются с хирургом перед проведением пункции.
Если маркируется только одна из полостей при многокамерном осумковании, это фиксируется в протоколе ультразвукового исследования с указанием ее объема и предполагаемого суммарного объема всего выпота. При необходимости проточного промывания плевральной полости растворами антисептиков выбираются две, по возможности, наиболее удаленные точки выпота, одна из которых должна находиться выше и дорсальнее, а другая ниже и вентральнее для обеспечения оттока содержимого.
Пневмонии
Точно установить вид возбудителя воспаления часто не удается в силу различных причин, поэтому этиологическая классификация пневмонии не нашла широкого применения.
В развитии внебольничной пневмонии можно выделить четыре патогенетических механизма, встречающихся с различной частотой. Основным является аспирационный путь, связанный с микроаспирацией инфицированного секрета ротоглотки в условиях нарушения противоинфекционной защиты нижних отделов дыхательных путей. Меньшее значение имеет ингаляционный путь, когда происходит вдыхание аэрозоля, содержащего патогенные микроорганизмы, как правило, облигатные возбудители. Реже встречается гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции и непосредственное проникновение возбудителя в легкое из соседних пораженных органов.
Кроме инфекционного агента, для развития пневмонии необходимо наличие местных предрасполагающих факторов в виде нарушений бронхиальной проходимости, секреторной и дренажной функций бронхов или кровообращения легочной паренхимы на фоне сниженного гуморального иммунитета.
Патологические изменения при пневмониях различной этиологии в целом однотипны и характеризуются развитием фибринозного воспаления в респираторных отделах легкого, захватывающего один или несколько сегментов или всю долю. Особенности патоморфологической картины обусловлены патогенезом и типом возбудителя с различными ферментативными наборами, по-разному повреждающими легочную ткань.
