Дифференциальная ультразвуковая диагностика плевральных выпотов основана на выявлении характерных для каждого типа жидкости вариантов эхокартины.
Анализ компонентов плеврального содержимого и их сочетания позволил нам построить дифференциально-диагностический алгоритм для определения наиболее вероятного генеза выпота. В алгоритме приведены различные компоненты плеврального содержимого и их ультразвуковые признаки, направляющие диагностический поиск. Естественно, этот алгоритм является только схемой, на которой основан диагностический процесс, и не может вобрать в себя все многообразие ультразвуковых вариантов плевральных выпотов, однако мы постарались сделать его максимально полным и точным.
Необходимо повторить, что УЗИ является только одним из методов диагностики, хотя и высокоинформативным. Кроме него, есть много других информативных методов, и оценивать этиологию выпота необходимо на основании результатов всех лабораторных и инструментальных данных в комплексе с клинической картиной заболевания.
На наш взгляд, если лечащий врач аускультативно не выслушивает дыхание над определенной поверхностью легкого, то первым лучевым методом обследования должно быть УЗИ грудной клетки. Оно позволяет безопасно и высоко информативно установить или опровергнуть наличие плеврального выпота, оценить его объем и этиологию и определить оптимальное место для эвакуации жидкости, после чего выполняется рентгенография для оценки состояния легочной ткани и средостения.
Осумкованный плеврит представляет собой ограниченное плевральными сращениями локальное скопление воспалительной жидкости в одном из отделов полости плевры. В отличие от свободных выпотов, при осумкованных плевритах вышеизложенных закономерностей изменения формы и распространения плевральной жидкости в зависимости от ее объема не наблюдается.
Возможность ультразвуковой визуализации осумкования сильно зависит от его локализации в плевральной полости.
Выпоты, непосредственно прилежащие к грудной стенке, не вызывают проблем с получением их ультразвукового изображения, поскольку располагаются поверхностно, сразу же за мягкими тканями грудной стенки. Самые частые из осумкованных выпотов — пристеночные, или паракостальные. Реже встречаются верхушечные, или апикальные, и диафрагмальные, или базальные, но они также не вызывают проблем с визуализацией. Только небольшие базальные выпоты могут вызвать некоторые затруднения, связанные с необходимостью дополнительного сканирования из-под реберной дуги, но такие локальные скопления жидкости встречаются очень редко.
Парамедиастинальные выпоты вдоль передних верхних или нижних отделов средостения лоцируются достаточно хорошо, когда они заполняют передний реберно-медиастинальный плевральный синус и, оттесняя воздушную легочную ткань, соприкасаются с передней грудной стенкой. В задних отделах парамедиастинальный выпот должен иметь больший объем и выходить за пределы паравертебрального пространства, ибо только тогда его возможно будет лоцировать, в противном случае успешной визуализации препятствует позвоночник. УЗИ оказывается неинформативным при парамедиастинальных и, особенно, междолевых выпотах, не достигающих межреберий по передней или задней поверхности грудной клетки, так как их содержимое недоступно ультразвуковым волнам из-за предлежащей воздушной легочной ткани.
Наиболее часто осумкованный выпот располагается паракостально вдоль задней или боковой поверхности грудной клетки и имеет типичную овальную или линзовидную форму с вертикальной продольной осью, широко соприкасаясь с грудной стенкой. Внутренний контур осумкования обычно более выпуклый, он ограничен поверхностью легкого, пристеночный контур уплощен. На рентгенограммах такая пристеночная тень с четким ровным контуром может вызывать диагностические затруднения и быть неверно истолкована как новообразование плевры или грудной стенки. Эхография позволяет быстро разрешить возникшее затруднение благодаря отчетливой дифференцировке анэхогенного жидкого содержимого и эхогенной опухолевой ткани.
Видимые парамедиастинальные выпоты также не представляют диагностических проблем для ультразвукового исследования в отличие от рентгенологического. Их акустически прозрачную анэхогенную жидкость, даже с эхогенной взвесью, легко отличить и от опухолевой и от безвоздушной легочной ткани. У нас был единственный случай бронхогснной кисты средостения, напоминавшей осумкованный выпот и потребовавшей дифференциальной диагностики с ним, но ее округлая форма и четкая эхогенная стенка позволили легко определить этиологию процесса.
Правильная геометрическая форма выпота значительно облегчает определение объема осумкованной жидкости по имеющимся в программном обеспечении сканера методам эллипса или «площадь-длина» либо по общепринятой формуле измерения объема вручную по трем взаимно перпендикулярным размерам с умножением их произведения на 0,5.
Осумкованные скопления жидкости имеют те же закономерности эхоструктуры, связанные с этиологией содержимого, что и свободные выпоты. Только само осумкование при разном характере жидкости происходит с различной частотой, что зависит от содержания белка и клеточного состава содержимого.
- Крайне редко осумкованию подвергается выпот невоспалительного характера — транссудат, что может быть вызвано наличием спаек в плевральной полости, появившихся после предшествующего воспалительного процесса. В нашей практике таких случаев не встречалось.
- Плевриты злокачественной этиологии тоже редко бывают осумкованными. В диагностированных случаях это было обусловлено имеющимися плевральными сращениями.
- Чаще всего осумкование происходит при эмпиеме плевры, когда в плевральной полости отграничивается определенное пространство, заполненное гнойным экссудатом. Ограниченная эмпиема, как и распространенная, характеризуется плотной неподвижной неоднородной взвесью и значительным утолщением плевры.
При неспецифических плевритах осумкование чаще возникает в процессе рассасывания экссудата за счет отграничения плевральными сращениями отдельных скоплений жидкости, но возможно изначально локальное накопление воспалительного содержимого. В осумкованной полости на фоне жидкости могут находиться различные фибриновые структуры, пузырьки воздуха, типичные выраженные плевральные наложения. Наименее благоприятной формой осумкования при инфекционном плеврите является образование множественных фибриновых перегородок с формированием многокамерной ячеистой структуры. Множественные мелкие полости затрудняют эвакуацию жидкости и требуют проведения многократных пункций или дренирования.
Задачи УЗИ при динамическом наблюдении за осумкованным плевритом не отличаются от таковых при свободных плевральных выпотах, только большее внимание следует уделять определению места для пункции.
Исходы осумкованных плевритов тоже различны. Они могут полностью рассасываться, или на их месте остается участок локального утолщения плевры различной степени с частичной облитерацией плевральной полости.
