Динамическое течение гемопневмоторакса. УЗИ характеристика хилоторакса
Важной задачей УЗИ при гемотораксе является динамическое наблюдение за состоянием выпота и тромботических масс при консервативном лечении пациента. Для этого необходимо, в первую очередь, оценивать качественные признаки изменения эхокартины, поскольку в процессе рассасывания размеры тромботических сгустков могут сначала не уменыпаться, а даже увеличиваться за счет расслоения и фрагментации ранее однородных участков.
При положительной динамике структура сгустка разрыхляется, в нем возникают анэхогенные пространства различной формы, эхогенность неравномерно понижается. Контуры сгустка становятся нечеткими, «рваными», с отслоением отдельных фибриновых нитей. В полости плевры нарастает количество анэхогенного жидкого содержимого, в котором появляется крупнопетлистая эхогенная сеть, одновременно уменьшаются размеры и количество сгустков. Оставшиеся фибриновые структуры уплотняются и формируются толстые плевральные шварты.
При инфицировании гемоторакса также происходит частичное расплавление и уменьшение сгустков, но они не расслаиваются, а как бы «тают», уменьшаются по периферии, границы становятся нечеткими. Частично расплавляются и исчезают тонкие эхогенные нити, и в структуре выпота остаются более толстые тяжи с неровными контурами, часть из них оканчивается свободно. Важным диагностическим признаком является тот факт, что в ранее анэхогенной жидкости появляется неоднородная грубозернистая взвесь, соответствующая гнойному детриту, как при эмпиеме плевры. Перечисленные ультразвуковые признаки наблюдаются на фоне клинической картины воспалительного процесса.
Следует отметить, что при гемотораксе появление в выпоте неоднородной эхогенной взвеси, даже при отсутствии клинических признаков воспаления, следует расценивать как неблагоприятный признак, требующий проведения плевральной пункции или дренирования.
Как исход гемоторакса формируются выраженные эхогенные плевральные наложения со значительным утолщением листков плевры, облитерация реберно-диафрагмального синуса или нижних отделов плевральной полости с потерей дыхательной подвижности легкого.
УЗИ характеристика хилоторакса
Хилоторакс означает скопление в плевральной полости лимфатической жидкости, попавшей в нее при травматических повреждениях грудного лимфатического протока, нарушении его целостности при прорастании новообразованием или сдавлении опухолью с ирестенотическим расширением и аррозивным выделением лимфы. Он редко встречается в клинической практике, но имеет специфическую ультразвуковую семиотику. Хилус представляет собой молочного цвета жидкость, содержащую в своем составе липидные микровключения, что обусловливает высокое содержание в нем холестерина и триглицеридов.
Хилоторакс обычно бывает правосторонним, так как большая часть грудного лимфатического протока проходит в правой половине грудной клетки рядом с позвоночником. Но на высоте III—IV грудного позвонка он переходит на противоположную сторону, так что при повреждении протока на этом уровне развивается двусторонний хилоторакс. Выше IV грудного позвонка грудной лимфатический проток находится в левой половине грудной клетки, поэтому его патология приводит к появлению левостороннего хилоторакса.
По данным литературы, характерной ультразвуковой особенностью хилоторакса является очень мелкая однородная обильная взвесь, возникающая при отражении ультразвука от липидных микрочастиц и придающая выпоту эхогенную структуру. Взвесь обладает очень высокой подвижностью при дыхании и сердцебиении и создаст интенсивные турбулентные завихрения, отчасти напоминающие «снежную бурю». При высокой плотности взвеси все частицы находятся в постоянном движении, что вызывает беспрерывное перемещение эхогенного содержимого. Как и агрегировавшие в скопления эритроциты при ранней фазе гемоторакса, эти микрочастицы обладают высокой скоростью седиментации при постоянном положении тела пациента с разделением выпота на эхогенную составляющую за счет осевших липидных микрочастиц и анэхогенную прозрачную часть.
Мы наблюдали случай посттравматического хилоторакса, когда в плевральной полости содержалась эхогенная взвесь, образующая плотные неподвижные скопления неправильной формы с неровными нечеткими контурами, между которыми локировалась менее эхогенная жидкая часть выпота с мелкозернистой взвесью и отдельные короткие гиперэхогенньте сигналы от воздуха. Дыхательной смещаемости никакие компоненты выпота не имели. По данным УЗИ грудной клетки плотные эхогенные участки были расценены как тромботические массы, на основании чего сделано заключение о свернувшемся гемотораксе, однако при дренировании плевральной полости была получена сметанообразной консистенции белая жидкость, оказавшаяся хилусом. При оперативном лечении было выявлено повреждение грудного лимфатического протока.
