При эмпиеме плевральное содержимое представляет собой гной или насыщенный гнойный экссудат, отличительной особенностью которого является большое количество клеточных элементов и детрита. Другой характерной чертой эмпиемы является высокая склонность к осумкованию с образованием замкнутых полостей с толстыми стенками, заполненных гнойной жидкостью.
Вследствие такого состава экссудата основными диагностическими критериями эмпиемы служат: эхогенная взвесь, вызванная отражением ультразвука от гнойного детрита, и значительно утолщенная, с выраженными фибринозными наложениями плевра, образующая стенки эмпиемной полости. Это типичное сочетание эхогенных компонентов, которое лоцируется у подавляющего большинства больных с эмпиемой плевры.
Однако оно встречается и при инфекционном экссудативном плеврите. Принципиальное отличие заключается в ультразвуковых характеристиках взвеси. Прозрачное анэхогенное содержимое при эмпиеме никогда не встречается, а эхогенные нити наблюдаются очень редко, как правило, в случаях нагноения первоначально серозно-фибринозного выпота при экссудативном плеврите. Они немногочисленные и не образуют сетеподобной структуры.
Для эмпиемы плевры характерна крупнозернистая неоднородная взвесь с высокой плотностью частиц, что придает выпоту определенную эхогенность, часто достаточно высокую, а иногда даже превышающую эхогенность нормальной печени.
Основным отличием гнойной взвеси является малая смещаемость ее частиц. Если плотная эхогенная взвесь при экссудативном плеврите подвижна и хаотично перемещается при дыхании, то взвесь при эмпиеме практически неподвижная и совершает лишь небольшие колебательные движения за счет передаточной пульсации. Такая смещаемость частиц наблюдается только при большом объеме гнойного экссудата при распространенной эмпиеме или в крупных осумкованных полостях. Более отчетливо это наблюдается при левосторонней локализации в паракардиальной области, где взвесь смещается за счет сердечных сокращений. Попытаться получить смещение частиц можно, попросив пациента сделать несколько глубоких резких вдохов с быстрыми выдохами, однако в небольших осумковаипых полостях, несмотря на все усилия, взвесь постоянно остается неподвижной. Образно говоря, она висит, как тяжелое облако.
В большинстве случаев взвесь диффузно и равномерно занимает весь объем полости эмпиемы, но ее плотность и эхогенность может нарастать в пристеночной области, что делает нечеткой границу утолщенной плевры с гнойным содержимым. Из-за этого возможны затруднения при точном определении толщины плевральных наложений.
Плевра, образующая стенки эмпиемной полости, утолщена за счет выраженных адгезивных наложений, чаще значительных, толщиной до 6—8 мм, а в ряде случаев до 10 мм. Эхографически лучше прослеживается измененная висцеральная плевра на костальной поверхности легкого. Она имеет вид среднеэхогенной полосы с неровной, зазубренной поверхностью, отграничивающей гиперэхогенную линию воздушной легочной ткани от гипоэхогенной гнойной взвеси.
При высокой плотности и эхогенности частиц малоподвижное содержимое полости эмпиемы по эхоструктуре сопоставимо с печенью при выраженном жировом геиатозе, а утолщенная плевра выглядит по сравнению с ним гипоэхогенной. Такая эхокартина возникает при наличии осумкованной полости с густым сливкообразным гноем, который в серошкальном изображении имитирует солидное образование. Для дифференцировки с опухолью необходимо выявить смещение взвеси при сердцебиении или форсированном дыхании.
При различной консистенции гнойного содержимого в полости эмпиемы выпот приобретает слоистый характер с различными по эхогенности зонами, медленно меняющими конфигурацию при перемене положения тела пациента. Это касается в первую очередь распространенной эмпиемы с большим количеством гнойного экссудата. Кроме того, в гипоэхогенной структуре выпота могут быть локальные скопления более густого и эхогенного содержимого.
Неоднородная структура эмпиемы с наличием на фоне крупнозернистой взвеси более эхогенных фрагментов неправильной формы с нечеткими, «рваными» контурами наблюдается при нагноившемся гемотораксе, когда в гнойном содержимом пристеночно или во взвешенном состоянии находятся частично расплавившиеся тромботические сгустки.
Изложенная эхокартина характерна для первично обследуемой полости эмпиемы. В процессе лечения после ее дренирования и промывания плотность эхогеннои взвеси значительно снижается, содержимое эмпиемного мешка становится более однородным и анэхогенным. Размеры полости уменьшаются, она приобретает более плоскую форму вдоль грудной стенки, плевральные наложения несколько уменьшаются. В итоге на месте эмпиемы формируется толстая эхогенная шварта с облитерацией плевральной полости и отсутствием дыхательной подвижности легкого.