Мезотелиома плевры на УЗИ. Туберкулезные (специфические) плевральные выпоты
В отдельных случаях массивные плевральные наложения в области реберно-диафрагмального синуса могут формировать пристеночные образования, сильно напоминающие злокачественную опухоль, или приводить к значительному утолщению плевры, имитирующему мезотелиому с диффузным или диффузно-узловым ростом. Для их дифференцировки необходимо учитывать динамику обратного развития плеврального выпота и характер формирующихся адгезивных изменений.
Если исследование проводится впервые и предшествующая эхокартина неизвестна, то особое внимание следует уделять оценке контуров утолщенной плевры. Определенное, но не всегда решающее значение имеют сведения из анамнеза пациента о перенесенном ранее экссудативном плеврите.
Для поствоспалительных отложений характерны более высокая эхогенность и более выраженное распространение по всем серозным листкам с неровным зазубренным контуром и интактными субплевральными тканями. Из-за плевральных сращений дыхательная подвижность легкого значительно ограничена, его гиперэхогенная поверхность местами плотно спаяна с утолщенным участком плевры. Имеющийся выпот незначительный по объему, со множественными фибриновыми нитями, которые отходят непосредственно от утолщенной плевры.
Мезотелиома имеет гипоэхогенную однородную структуру с четкой ровной поверхностью, прорастает в глубжележащие ткани, нарушая их нормальную эхоструктуру, не спаяна с поверхностью легкого. Плевральный выпот при ней более выраженный, анэхогенный и носит стойко рецидивирующий характер. Результаты ЦДК не имеют решающего значения, поскольку мезотелиомы часто имеют аваскулярный характер. В сомнительных случаях желательна пункционная биопсия под ультразвуковым контролем.
Массивная фибриновая сеть и толстые адгезивные наложения на плевре сдавливают легкое и препятствуют его нормальным дыхательным движениям, поэтому при значительно выраженном эхогенном компоненте выпота даже при небольшом объеме самого жидкого содержимого образуется достаточно большой компрессионный ателектаз. Его размеры зависят от суммарного объема плеврального выпота с учетом фибриновых структур в жидкости и на плевре, что полиостью согласуется с установленным нами правилом соответствия.
Обширный компрессионный ателектаз в плевральном выпоте следует отличать от зоны пневмонической инфильтрации легкого, когда экссудативный плеврит осложняет течение пневмонии. Кроме действующего правила соответствия здесь необходимо учитывать эхоструктуру и анатомические размеры легочной ткани с нарушенной пневматизацией.
Для ателектаза характерна однородная среднеэхогенпая структура безвоздушного участка с единичным гиперэхогенпым сигналом от воздуха только в центральном бронхе и уменьшение размеров сдавленного отдела легкого.
При пневмонии эхоструктура инфильтрата более неоднородная за счет множественных гиперэхогенных сигналов от воздуха в бронхах не только в центре, но и на периферии. Развитие воспалительных изменений в зоне пневмонии не сопровождается уменьшением размеров пораженного участка легкого, кроме того, следует помнить о возможном развитии деструктивных изменений легочной ткани с характерной эхокартиной.
В нашей практике подавляющее большинство инфекционных плевритов были неспецифической этиологии. Те экссудативные плевриты, у которых впоследствии установлена туберкулезная этиология, по эхокартине принципиально не отличались от неспецифических. Плевральные выпоты при них имели однородное анэхогенное содержимое либо умеренное количество фибриновых нитей в сочетании с незначительными изменениями листков плевры. Хотя в литературе есть данные и о множественных фибриновых нитях различной толщины, в том числе и с формированием сетеподобной структуры.
Таким образом, дифференцировать туберкулезную этиологию плеврита по результатам ультразвукового исследования не представляется возможным. Такого же мнения придерживаются многие авторы, целенаправленно проводившие исследования эхоструктуры плевральных выпотов для выявления диагностических различий между неспецифпческим и туберкулезным плевритом.
В отношении злокачественных плевритов нам представляется более перспективной их дифференциальная ультразвуковая диагностика с инфекционными выпотами. Злокачественные плевриты, по сравнению с неспецифическими, отличаются более высокой однородностью выпота и меньшим количеством эхогенных компонентов. Для них не характерны выраженные плевральные наложения и множественные эхогенные нити на фоне жидкости, у них никогда не встречается сетеподобная структура фибриновых перегородок.
Однако уверенно высказаться в пользу злокачественной этиологии плеврального выпота можно только при обнаружении метастатического поражения плевры, внутригрудного объемного образования или обтурациошюго ателектаза, не зависящего от количества жидкости в полости плевры.
