Под термином «злокачественный плеврит» мы понимаем экссудативный плеврит, возникший на почве первичных злокачественных новообразований легких, плевры или средостения, либо метастатический плеврит при любой локализации опухоли (как правило, ею является рак легкого или молочной железы).
Первый и принципиально важный вопрос, который возникает при обнаружении плеврального выпота неясной этиологии — какова причина его возникновения: инфекционный воспалительный процесс либо первичное или вторичное опухолевое поражение плевры? Этот вопрос необходимо ставить каждый раз при визуализации выраженного плеврального выпота, не укладывающегося в клиническую картину рабочего диагноза, в том числе и при отсутствии диагностированного онкологического процесса или указаний на него в анамнезе. УЗИ грудной клетки обладает высокой чувствительностью в выявлении метастазов на плевре, их надо только найти.
Злокачественные плевральные выпоты эхографически часто не отличаются от гидроторакса, поскольку также имеют однородную анэхогенную структуру без видимых при поверхностном осмотре признаков опухолевого процесса. Редко, в основном при длительном существовании выпота, в его структуре лоцируются единичные тонкие нити, как правило, отходящие от нижнего края легкого и свободно оканчивающиеся в анэхогенной жидкости. Листки плевры вне очагов метастазирования имеют нормальный вид тонкой и гладкой эхогенной линии.
В онкологическом плане всегда должны настораживать двусторонние выпоты без клиники недостаточности кровообращения, особенно в сочетании с выпотом в полости перикарда, даже при отсутствии видимых на первый взгляд признаков метастазирования. В подобной ситуации требуется тщательный осмотр всех отделов плевральной полости и плевры для исключения ее очаговых изменений, которые при канцероматозе могут иметь незначительные размеры и не бросаться сразу в глаза. При выпотах, подозрительных на злокачественное происхождение, необходимо оценивать также состояние легкого на предмет обтурационного ателектаза или периферического новообразования.
Возможность визуализации объемного образования на плевре зависит от его размера и локализации. Другие ультразвуковые признаки, такие как количество, форма, эхогенность и эхоструктура, более важны для оценки первичного или вторичного характера поражения плевры и определения органопринадлежности опухоли.
Естественно, что легче обнаружить более крупные образования, но на фоне аиэхогенного содержимого можно увидеть даже мелкие пристеночные очаги диаметром 0,5 см, главное знать, где их искать.
Обычно поиск плеврального выпота начинают со сканирования задних и задне-боковых отделов плевральной полости, где скапливается наибольшее количество жидкости и ее легче диагностировать. Обнаружив значительный плевральный выпот и поставив метку для пункции, врач может прекратить исследование, не осмотрев все доступные для визуализации отделы плевральной полости. Это служит наиболее частой причиной ложноотрицательной диагностики метастатического поражения плевры.
При плевральном выпоте неизвестной этиологии нельзя ограничиваться поверхностным осмотром только задних и боковых отделов плевральной полости, а следует особенно тщательно исследовать ее передне-нижние отделы, куда обычно редко заглядывают при проведении УЗИ грудной или брюшной полости. По результатам нашего исследования, наиболее частой локализацией плевральных метастазов является медиастинальная плевра, особенно по контуру сердца, диафрагмальная плевра на переднем скате диафрагмы и область передних реберно-диафрагмальных синусов. В этих отделах метастазы возникают в первую очередь и наиболее часто. На костальной плевре по задней и боковой поверхности грудной стенки вторичные очаговые образования появляются уже позже.
Метастазы отчетливо лоцируются на анэхогенпом фоне выпота в виде расположенных на плевре множественных средне- или гипоэхогенных очагов различной формы. Для них наиболее характерна именно множественность поражения. Они могут находиться в непосредственном контакте друг с другом или разделяться плевральной жидкостью.
В пользу метастатического поражения неоспоримо говорит поражение как минимум двух листков плевры, чаще медиастинальной и диафрагмальной. При УЗИ уверенно выявляются очаги от 5—8 мм в зависимости от локализации. Более мелкие просовидные очаги, особенно на висцеральной плевре, недоступны ультразвуковой визуализации и диагностируются только при торакоскопии с биопсией. Это инвазивное, но высокоинформативное исследование часто вносит ясность в генез мелкоочагового поражения плевры.
Форма плевральных метастазов и их размер очень разнообразны, даже у одного пациента. Это один из критериев их отличия от туберкулезной диссеминации по плевре, при которой все очаги имеют одинаково мелкие размеры. Мелкие метастазы диаметром 8—15 мм чаще имеют округлую или овальную форму и ровные контуры. Для метастазов, растущих из переднего плеврального синуса, характерна удлиненно-овальная форма со значительным преобладанием длины над толщиной. Образования более крупных размеров приобретают неправильную форму, с выростами по типу «цветной капусты» и неровные бугристые контуры. Возможно сочетание очагов с диффузным метастатическим утолщением плевры.
Содержимое плевральной полости становится неоднородным только при геморрагическом характере выпота за счет мелкозернистой, однородной по размерам эхогенной взвеси, умеренно подвижной при дыхании. При интенсивном геморрагическом содержимом при запущенном раке легкого, кроме взвеси, мы наблюдали в выпоте неподвижные зхогенные тромботические сгустки неправильной формы с очень неровными, «рваными», местами нечеткими контурами.
Для метастатического плеврита характерно упорно рецидивирующее течение с быстрым восстановлением первоначального объема жидкости после ее пункционного удаления. Скапливающаяся жидкость по-прежнему остается анэхоген-ной и не сопровождается адгезивными изменениями на плевре. При отсутствии данных за метастатическое поражение плевры по результатам первого УЗИ и отрицательных результатах проведенного онкологического обследования других органов подобное течение экссудативного плеврита должно служить основанием для повторного, более тщательного исследования плевральной полости на наличие метастазов, желательно после накопления большего объема выпота с обязательным осмотром медиастиналыюй плевры и переднего реберно-диафрагмального синуса.
Отсутствие цитологического подтверждения злокачественной этиологии выпота или отрицательные данные компьютерной томографии грудной клетки на предмет новообразований на плевре не должны служить причиной отказа от проведения повторного УЗИ для поиска метастатических очагов. Цитологическое исследование пунктата в большинстве случаев неспецифично и не всегда выявляет атипичные клетки даже при массивном вторичном поражении плевры. Рентгенологическое исследование не информативно в диагностике плевральных метастазов, а компьютерная томография не всегда может обнаружить небольшие очаги. В связи с этим УЗИ грудной клетки является оптимальным и наиболее информативным методом диагностики метастатических изменений на плевре.
