Ультразвуковая картина плевральных выпотов. Локализация, распространенность плеврита
При ультразвуковом исследовании грудной клетки физиологический объем жидкости в полости плевры не визуализируется.
Плевральный выпот диагностируется при появлении избыточного количества жидкости, имеющего вид преимущественно анэхогенного пространства между висцеральной и париетальной плеврой, превышающего по толщине 0,5 мм. Если листки плевры не дифференцируются, то выпот отделяет поверхность легкого от грудной стенки или диафрагмы. При этом сами листки плевры могут не визуализироваться или быть значительно изменены в результате различных патологических процессов.
Корректно говорить об изображении висцеральной плевры мы можем только на уровне безвоздушной легочной ткани, когда гиперэхогенный сигнал от воздуха в субплевральных альвеолах не перекрывает отражение ультразвука от покрывающей легкое тонкой серозной оболочки. Она видна как тонкая эхогенная линия на границе легкого с плевральным содержимым. Париетальную плевру видно гораздо чаще в межреберьях вдоль внутренней поверхности грудной стенки, но она может быть значительно видоизменена в результате наложений фибрина или опухолевого роста.
Плевральный выпот характеризуют следующие ультразвуковые критерии; локализация, форма, распространенность, объем, эхогенность, эхоструктура, состояние листков плевры.
Первоначально следует определить его осумкованный или свободный характер. При свободном выпоте жидкость может перемещаться в плевральной полости, скапливаясь в самом низко расположенном месте. В вертикальном положении пациента — это плевральные синусы и базальные отделы, а у реанимационных больных, длительно находящихся в горизонтальном положении — плащевидно вдоль всей задней поверхности легкого. Эти особенности необходимо учитывать, приступая к исследованию плевральной полости у каждого конкретного больного.
Локализация является одной из главных характеристик осумкованных выпотов, имеющих постоянное расположение в плевральной полости, от которого зависит возможность ультразвуковой визуализации скопившейся жидкости и место проведения пункции. Среди осумкованных плевритов различают пристеночные, или паракостальные, диафрагмальные, или базальные, верхушечные, или апикатьпые, а также парамеди-астинальные и междолевые. Эхографическое исследование последних двух форм при сохраненной пневматизации легкого невозможно, так как они не соприкасаются с грудной стенкой и экранируются воздушной легочной тканью.
Локализация осумкованного выпота указывается исходя из его проекции на соответствующую поверхность грудной стенки по стандартным анатомо-топографическим линиям и межреберьям.
В большинстве случаев осумкованные выпоты в своем продольном сечении имеют форму эллипса или линзы. Это сечение соответствует максимальному размеру осумкования и расположено чаще вертикально.
Форма свободных выпотов зависит от их объема, и при умеренном количестве жидкости бывает преимущественно треугольной с вершиной, направленной вниз или субпульмонально, а у массивных выпотов соответствует форме плевральной полости.
Распространенность и объем выпота часто взаимосвязаны между собой, но не являются синонимами, поскольку под распространенностью мы подразумеваем площадь проекции выпота на грудную стенку, а под объемом — его количественное выражение в миллилитрах. Значительные по объему выпоты одновременно бывают и распространенными, их визуализация возможна на большой площади грудной стенки. Обратную ситуацию представляют собой плащевидные выпоты, которые широко распространяются вдоль задней и латеральной поверхности легкого, но имеют небольшой объем из-за малой толщины слоя жидкости.
УЗИ грудной клетки обычно проводится в вертикальном положении, при котором свободное жидкое содержимое скапливается в нижних отделах плевральной полости. В таких случаях локализация и распространенность выпота определяются его объемом. Чем он больше, тем большее пространство жидкость занимает в плевральной полости и шире распространяется вдоль грудной стенки, снижая при этом ценность данных диагностических критериев. Поэтому фактор локализации более значим, в первую очередь, для осумкованной жидкости и небольших по объему свободных выпотов.
