Диагностика патологии средней доли легкого. Патологические тени средней доли
При рентгеноскопии в сагиттальной проекции уплотненная паренхима средней доли или язычка может бросать неопределенную тень. Обыкновенно видно пятнистое и тяжеобразное неясное затемнение, трехгранной или неправильной четырехгранной формы, которое незаметно переходит в тень сердца. Часто видно только более или менее выразительное завуалирование с отчетливым рисунком в виде пластов или тяжей, преимущественно в диафрагмально-сердечном углу.
Правда, пораженная средняя доля может быть также равномерно интенсивно затемнена. При этой локализации затемнения ребенок должен быть обследован скиаскопически и скиаграфически в сагиттальной и фронтальной проекциях, а также и в положении с наклоном назад, если нужно также и бронхографически и томографически в обеих проекциях. Эти исследования нужны для локализационного диагноза, главным образом в тех случаях, когда исследование было проведено уже в более поздней стадии болезни.
Иногда тени инфильтративных или ателектатических процессов значительно ослаблены эмфиземой исследуемой и проецируемой области, или же процессы не слишком обширны или недостаточно плотны. Таким образом случается, что в сагиттальной проекции мы видим только усиление рисунка, минимальную тень, как бы изъеденные контуры сердца, растрепанное зубчатое ограничение вправо и влево, или овальную, или частично треугольную тень, прилегающую к тени сердца.
Эмфизема явно делает очертания сердца неострыми. Одновременно рентгенологически мы часто определяем плеврит.
При наличии паракардиальных теней, которые прилегают к тени сердца или меняют его контуры, каждый ребенок должен быть обследован в положении с наклоном кзади. При постепенном наклонении ребенка первоначальное завуалирование, неопределенное затенение становится более интенсивным, даже очень интенсивным и узким, причем тень часто приобретает клиновидную форму, основание которой прилегает к тени сердца. Одновременно исчезает также и неострость очертаний сердца. В соответствующем наклоненном назад положении сердце остро ограничено.
Постепенно обрисовывающаяся и густеющая треугольная тень приобретает вверху или внизу, или на обеих сторонах более или менее острые очертания и изображает картину флюгера на крыше (Windfahnenpha nomen, Eisler 1992). При просвечивании в наклоне кзади клинья флюгера находятся по обеим сторонам. Наиболее острыми они бывают в положении максимального лордоза. Иногда у него не хватает верхушки, в зависимости от размера поражения средней доли. Подобные этой картины можно проследить и на левой стороне при поражении язычка.
Их можно наблюдать также почти симметрично на обеих сторонах, что мы видели преимущественно при абактериальных, вирусных пневмониях (РАР). Локализацию вышеприведенных теней в пространстве лучше всего можно определить при постепенном поворачивании ребенка из сагиттальной в фронтальную проекцию, причем обнаружится клиновидная, веретено- или тяжеобразная тень, которая расположена вентробазально. Эту характерную тень можно хорошо изобразить преимущественно скиаграфически в фронтальной проекции.
На левой стороне такую тень скиаграфически наиболее удобно изобразить в левой, частично косой, даже боковой проекции и с наклоном кзади вправо, так как в прямой проекции она теряется в тени сердца.
Описанные тени в положении с наклоном кзади бывают гомогенными. Иногда, однако, бронх просвечивает и нарушает гомогенность картины. Это явление помогает отличить наблюдаемую тень от тени междолевого плеврита. В спорных случаях бронхоскопия, бронхография, томография, наличие междолевых теней на границе наполненных воздухом долей легкого и видимости всех долей или, наконец, дальнейшее наблюдение внесут в эти вопросы ясность.