Диагностические операции в легочной хирургии. Торакоскопия
Методы эндоскопического и рентгеноконтрастного исследования бронхов и легочных сосудов наряду с клиническим, рентгенологическим и функциональным исследованием составляют основу обследования больного в легочной хирургической клинике. Однако для оценки состояния плевральных полостей и средостения возникает необходимость в прямом осмотре и взятии материала для биопсии.
Применяемые с этой целью диагностические операции включают в себя элементы хирургической манипуляции (разрез, пункция, пальпация), эндоскопии с использованием специальных инструментов (торакоскопия, медиастиноскопия) и биопсии.
Простейшей диагностической операцией является плевральная пункция, позволяющая определить характер экссудата, подвергнуть его цитологическому и микробиологическому исследованию. Мы не останавливаемся на ее методике, так как она подробно изложена во многих руководствах.
Для получения материала из периферически расположенных образований в легких предложена пункционная (аспирационная) биопсия легкого. Техника ее несложна: после определения точки и направления пункции при рентгеноскопии производится местная анестезия мягких тканей и толстой иглой со шприцем пунктируется исследуемое образование. Описанное многими авторами возникновение имплантационных метастазов по ходу пункционной иглы послужило причиной отказа от аспирационной биопсии в диагностике рака легкого (А. Г. Баранова, 1959; Ф. Г. Углов, 1962).
В настоящее время в легочной хирургии применяются торакоскопия, прескаленная биопсия и медиастиноскопия. Несовершенство существующих методов исследования заставляет в отдельных случаях заключающим методом диагностики считать диагностическую торакотомию.
Торакоскопия — метод эндоскопического исследования плевральной полости — была предложена Jacobaeus (1910). В 1913 году им же была предложена торакокаустика — пережигание плевральных спаек под контролем торакоскопии.
Торакоскопия в продолжение многих лет применялась в основном фтизиатрами как составная часть операции Якобеуса (торакокаустики). В то же время торакоскопия как метод эндоскопической диагностики заболевании плевры и легкого использовалась в очень малом объеме.
Инструментарий для диагностической торакоскопии включает торакоскопы, троакары и инструменты для биопсии. Торакоскоп завода «Красногвардеец» представляет собой оптический инструмент с дистальным освещением, напоминающий цистоскоп. Выпускаются торакоскопы с прямой оптикой, имеющей угол зрения 110°, и боковой — с углом зрения в 60°. Для взятия биопсии могут быть использованы биопсийные щипцы из бронхоскопического набора.
Торакоскопия проводится после наложения искусственного пневмоторакса, а у больных с остаточной полостью — после эвакуации жидкости. Место прокола грудной клетки троакаром выбирается в зависимости от локализации объекта, подлежащего осмотру. Если желателен обзор всей полости плевры, точка выбирается в 4 или 5-м межреберье между передней и задней подмышечными линиями.