Бронхография через бронхоскоп. Сочетание бронхоскопии и бронхографии
Основной недостаток бронхографии через бронхоскоп — невозможность получения боковой бронхограммы на обычном рентгеновском аппарате. Поворачивать больного с введенным в бронхи металлическим тубусом бронхоскопа под местной анестезией весьма нежелательно, а под наркозом должно быть категорически запрещено.
Выходом из положения остается использование рентгеновского аппарата с двумя трубками, но, к сожалению, таковыми снабжено слишком малое число торакальных хирургических отделений.
Г. И. Лукомский (1963) для выполнения бронхограмм в двух проекциях предлагает использовать комбинацию обычного рентгеновского аппарата с передвижным. Применение передвижного аппарата имеет тот недостаток, что качество боковой бронхограммы снижено и отсутствует защита от излучения.
При бронхографии через бронхоскоп боковую бронхограмму предлагают заменять выполнением снимка в косой проекции, но эта замена по своей диагностической ценности не вполне адекватна.
Второй вариант комплексного исследования представляет собой последовательное сочетание бронхоскопии и бронхографии. При этом диагностическая бронхоскопия выполняется в бронхологическом кабинете. Катетер вводится через бронхоскоп в соответствующий бронх, после чего последний удаляется. Больной доставляется в рентгеновский кабинет, и далее бронхография производится так же, как и по обычной методике.
Комплексное исследование по подобной методике применяли под местной анестезией Л. В. Залюбовский (1964), А. Г. Стецюк и П. В. Власов (1964) и другие, под наркозом — Styblo, Tomanek, Vecko (1960), вводившие контрастное вещество через катетеры Метра. Следует согласиться с Г. Л. Феофиловым, что последний вариант наименее удобен, так как проведение управляемого дыхания и поддержание наркоза через маску препятствуют управлению катетером.
При последовательном сочетании бронхоскопии с бронхографией перед удалением бронхоскопа следует удлинить катетер, присоединив к нему отрезок резиновой трубки. Это обеспечивает устойчивость его положения в бронхах в момент извлечения тубуса бронхоскопа.
Выполнение боковых бронхограмм при этом варианте приводит, однако, в то же время к утере возможности визуального зондирования бронхов и главное — аспирации контрастного вещества.
Одним из важных преимуществ сочетания бронхоскопии с бронхографией является возможность санации бронхиального дерева, непосредственно предваряющей введение контрастного вещества, что особенно важно у больных легочными нагноениями, выделяющих большое количество мокроты.
Однако данное сочетание в обоих вариантах имеет одну уязвимую сторону: выполнение бронхоскопической биопсии перед введением контрастного вещества может привести к получению неправильных сведений. Даже незначительное кровотечение после биопсии может исказить истинную картину бронхиального дерева, тем более, что кровь скапливается именно в пораженном бронхе. Прижатие места биопсии тампоном или смазывание его раствором адреналина, обычно рекомендуемые авторами, применявшими подобное исследование, способствует остановке кровотечения, но не может гарантировать от небольшого подсачивания крови, которое в большинстве случаев имеет место. Продолжению подтекания крови способствует также прикосновение к месту взятия биопсии бронхографического катетера.
Возможна другая последовательность манипуляций: введение бронхоскопа — эндоскопия — контрастирование бронхов — аспирация контрастного вещества — биопсия. Взятие биопсии после введения контраста возможно лишь в случаях, когда участок стенки бронха, подлежащий биопсии, доступен прямому осмотру. Необходима хорошая предварительная ориентация, так как после введения контрастного вещества вид слизистой изменяется.
