Интубация трахеи и бронхов. Виды и подготовка к интубации
Известны три способа интубации двухпросветной трубкой при бронхоспирометрии под местной анестезией:
1. «Вслепую», под контролем пальца (З. Ф. Каландадзе, 1961, и др.);
2. С помощью непрямой (зеркальной) ларингоскопии (Carlens, Gaensler, Hebauer, Zavod и др.);
3. С помощью прямой ларингоскопии (А. А. Червинский, Autio и др.).
По-видимому, так же как и в других методах, можно сказать, что лучшей является та, которой в совершенстве владеет исследующий. Однако попытаемся обосновать преимущества применяемой нами интубации с помощью прямой ларингоскопии.
Уместно напомнить, что методы интубации вслепую и с помощью непрямой ларингоскопии применялись в анестезиологии в период освоения интубационного наркоза, но впоследствии были оставлены в пользу прямой ларингоскопии.
Методика введения бронхоспирометрической трубки вслепую по пальцу, разработанная 3. Ф. Каландадзе и применявшаяся З. А. Ивановой, В. Д. Колесниковым, Н. Д. Марьиным, В. Д. Ямпольской и другими, сыграла определенную роль в распространении бронхоспирометрии в нашей стране. Однако методика введения трубки по пальцу оставляет наименее приятное впечатление, она травматична, не позволяет осмотреть гортань и выбрать подходящую по размеру трубку.
Непрямая ларингоскопия, широко применявшаяся в Америке и Швеции (Carlens, Hebauer, Gaensler, Vaccarezza, Zavod и др.), наименее травматична, но при интубации нередко возникают трудности из-за узости поля зрения и зеркального (обратного) изображения.
Характерно, что авторы, пользовавшиеся методикой интубации вслепую (В. Д. Ямпольская, 1964) и непрямой ларингоскопией (Gaensler и Watson, 1952, и др.), при технически сложной интубации все же рекомендуют пользоваться прямой ларингоскопией.
Прямая ларингоскопия, проводимая в классическом положении Джексона, обеспечивает наиболее широкий обзор и оптимальные условия для введения трубки и легче переносится больным. Следует подчеркнуть, что введение двухпросветных трубок под местной анестезией представляет ряд особенностей по сравнению с интубацией под наркозом с мышечными релаксантами, ставшей в современной анестезиологии обыденной процедурой.
К интубации можно приступать только после наступления полной анестезии. Но и в этих условиях грубое прикосновение к надгортаннику и особенно к голосовым связкам вызывает спазм последних. Поэтому манипуляции с ларингоскопом должны быть нерезкими, плавными, а проведение трубки через голосовую щель, наоборот, осуществляться быстрым движением. Если трубка «не пошла», не следует форсировать ее продвижение, нужно отвести трубку от входа в гортань и после небольшой паузы вновь произвести попытку интубации в момент максимального раскрытия голосовой щели на вдохе.
Трубки подготавливаются к интубации следующим образом. В левый (более длинный) канал трубки Карленса вводится проводник так, чтобы конец его на 0,5—1 см не достигал среза трубки — предосторожность, нужная для предупреждения травматизации дыхательных путей.
В качестве проводника мы используем толстую, но мягкую металлическую проволоку в пластмассовой оболочке. В. М. Сергеев (1961) предложил для интубации трубкой Карленса при бронхоспирометрии специальный проводник, изогнутый дугой под углом 110°. Мы предпочитаем проводник из более мягкой проволоки, позволяющий придать трубке любой изгиб.
В трубке на проводнике спрямляется глоточный изгиб и придается желаемая форма, в зависимости от того, прямой или изогнутый клинок ларингоскопа предполагается применить. В момент ларингоскопии, в зависимости от условий обзора, мягкий проводник позволяет легко изменить кривизну трубки, что в значительной степени облегчает интубацию.
Carlens (1949) рекомендовал привязывать крючок к трубке длинной нитью двойным узлом «бантиком» и коротко у узла срезать один конец нити; при потягивании второго конца нити узел развязывался. Мы привязываем крючок одинарным узлом «петелькой», оставляя оба конца нити одинаковой длины. Чтобы одинарный узел не развязывался, нитку нужно смочить водой.
В трубке Кубрякова с помощью такой же нити связываются ее расходящиеся концы. Проводниками при введении этой трубки мы не пользуемся, но при ее введении нужно применять только прямой клинок ларингоскопа.
В трубке Кипренского крючок (шпора) короткий и упругий, привязать его съемным узлом практически невозможно.
Перед интубацией трубка смазывается каким-либо маслянистым веществом для улучшения скольжения. Удобно пользоваться для этой цели йодолиполом, который всегда есть в бронхологическом кабинете.
Выбор типа и размера трубки, а также клинка ларингоскопа осуществляется индивидуально. При технически сложной интубации лучше всего использовать трубку Карленса № 1.
