Трудности катетеризации долевых и сегментарных бронхов. Низкое качество бронхограмм
Трудности катетеризации долевых и сегментарных бронхов при направленной бронхографии часто бывают связаны с недостатком навыка или плохим качеством катетеров. Это в основном касается самодельных управляемых катетеров. М. Г. Виннер (1965) считает, что самодельные управляемые катетеры пригодны для катетеризации долевых и лишь некоторых сегментарных бронхов. Однако невозможность катетеризации сегментарного бронха еще не означает неудачу бронхографии, так как контрастировать бронхи соответствующего сегмента можно из катетера, находящегося в долевом или главном бронхе, используя изменение положения больного.
Наиболее частый вид неудач при контрастном исследовании бронхов — это низкое качество бронхограмм. В. А. Климанский (1965) основными критериями безупречности бронхограмм называет: 1) равномерность заполнения всех сегментарных бронхов; 2) отсутствие контрастной массы в альвеолах исследуемого легкого; 3) отсутствие контрастной массы в противоположном легком; 4) строгое соблюдение заданной проекции снимка; 5) четкость изображения бронхиального дерева. При оценке 700 бронхограмм у детей В. А. Климанский обнаружил, что снимки оказались неудовлетворительными в 9%, недостаточно четкими, но пригодными для чтения — в 17%, хорошие бронхограммы при первичном обследовании были получены в 74% случаев.
Залогом получения бронхограмм высокого качества является совершенное обезболивание. Недостаточная анестезия ведет к неравномерному заполнению бронхов и кашлю. При проведении бронхографии по обычной методике в момент кашля происходит смыкание голосовых связок вокруг катетера, и вследствие резкого повышения внутрибронхиального давления контрастное вещество «проталкивается» в альвеолы.
Недостаточная анестезия чаще имеет место при использовании концентрированных растворов токсичных анестетиков. Применение комбинированных растворов новокаина и других малотоксичных анестетиков (пирикаин, вофакаин и т. п.) в относительно больших количествах — до 20 мл внутрибронхиально — обеспечивает получение достаточного обезболивания без риска интоксикации.
Для удаления избытка анестетика, присутствие которого в бронхиальном дереве ухудшает равномерность контрастирования, необходимо, чтобы больной откашливался произвольно даже после угасания кашлевого рефлекса.
Не менее важным условием успешности бронхографии служит отсутствие в бронхах содержимого. Скопление в бронхах слизи и гноя ведет к неравномерному их контрастированию, а в некоторых случаях и к ложному незаполнению отдельных бронхиальных ветвей. Санация бронхиального дерева, являющаяся обязательной у больных, выделяющих мокроту, не всегда обеспечивает «сухое» бронхиальное дерево перед бронхографией.
Должно стать правилом, что у больных легочными нагноениями, выделяющих большое количество гнойной мокроты, бронхографию желательно выполнять по комплексной методике — через двухпросветную трубку типа Карленса или через бронхоскоп. Эти методики позволяют эвакуировать гнойную мокроту и избыток анестетика непосредственно перед введением контраста.
Нам несколько раз приходилось повторять бронхографию, выполняя ее по комплексной методике в случаях, когда у больных с подозрением на бронхоэктазы при бронхографии по обычной методике заполнялись не все бронхиальные ветви, причем повторное исследование подтверждало наличие бронхоэктазов.
Как показали проведенные в клинике общей хирургии I ММИ им. И. М. Сеченова бронхографические исследования оперированного легкого после частичных резекций по поводу бронхоэктазов, значительная часть «рецидивов» бронхоэктазов наблюдается именно в тех случаях, когда на дооперационных бронхограммах имело место ложное незаполнение отдельных сегментарных бронхов (Ю. Б. Альтшулер, 1966).