Осмотр бифуркации трахеи. Осмотр бронхов при бронхоскопии
Следующим этапом эндоскопии является осмотр бифуркации трахеи. Оценивается расположение карины (по средней линии или сбоку от нее, в сагиттальной плоскости или под углом к ней), форма и угол карины, подвижность ее. Расширение, уплощение, деформация и неподвижность карины являются признаками наличия метастазов в бифуркационные лимфоузлы. Однако утверждать это можно лишь при наличии всех перечисленных признаков. Расширение и уплощение карины могут наблюдаться и в норме, особенно у гиперстеников, или быть обусловлено угловым перемещением главного бронха при ателектазе верхней доли.
Осмотр бронхов начинают обычно со «здоровой» стороны, тогда как бронхи пораженного легкого осматриваются позже, причем используются оптические телескопы, производится биопсия или взятие смывов отпечатков для цитологического исследования, промывание и введение антибиотиков и т. п.
Расположение устьев долевых и сегментарных бронхов и средние размеры бронхов были приведены выше в разделе «Краткий очерк анатомии и физиологии бронхов». Остановимся на некоторых особенностях техники эндоскопического осмотра различных бронхов.
Для введения бронхоскопа в главный и нижнедолевой бронхи тубус переводится в противоположный угол рта, голова и шея поворачиваются и наклоняются в противоположную исследуемому бронху сторону. Трудности могут возникнуть при введении бронхоскопа в левый главный бронх больным с выраженным атеросклерозом дуги аорты, что сопровождается заметным изгибом трахеи и некоторым выбуханием и ригидностью левого трахеобронхиального угла. Поднимая голову и больше отводя ее вправо, клювом бронхоскопа осторожно отодвигают левы трахео-бронхиальный угол и вводят бронхоскоп в левый главный а затем нижнедолевой бронхи. Однако у таких больных практически невозможно осмотреть левый верхнедолевой бронх без оптического телескопа.
Для осмотра верхнедолевого бронха дистальным концом бронхоскопа осторожно отдавливают наружную стенку главного бронха над устьем верхнедолевого и максимально отводят в сторону голову и шею. С помощью подобных приемов справа можно осмотреть верхнедолевой бронх вплоть до устьев сегментарных бронхов. Слева удается осмотреть только устье верхнедолевого бронха и проксимальный отрезок его нижней стенки. Г. И. Лукомский (1963) указывает на возможность нарушения сердечного ритма при осмотре левого верхнедолевого бронха, так как при давлении на наружную стенку левого главного бронха смещается сердце.
Для осмотра среднедолевого бронха голова больного опускается, и клювом бронхоскопа отдавливается передняя стенка промежуточного бронха. Таким образом удается осмотреть среднедолевой бронх и устья его сегментарных бронхов. Для осмотра верхнего (шестого) сегментарного бронха нижней доли голова больного приподнимается, а клювом бронхоскопа оттесняется задняя стенка промежуточного бронха. Доступными осмотру являются обычно только устье и проксимальный отрезок нижней стенки шестого сегментарного бронха.
Нижнедолевые бронхи обоих легких, являющиеся продолжением главных, а также устья и проксимальные отделы базальных сегментарных бронхов нижних долей, как правило, легко доступны осмотру, который не требует специальных приемов или применения оптических телескопов.
Для правильной оценки патологических изменений в бронхах требуется практический опыт бронхоскописта, причем каждый специалист может отметить, что по мере накопления опыта он не только лучше различает нюансы морфологического и функционального состояния бронхов, но и «видит» бронхи, ранее недоступные осмотру.
