Наркоз при бронхоскопии у детей. Управление наркозом при бронхоскопии
В педиатрической практике ингаляционный наркоз закисью азота или флуотаном (фторотаном) используется в качестве вводного и основного наркоза, что позволяет избежать венепункции, нередко представляющей большие трудности у детей раннего возраста. При наркозе закисью азота релаксанты могут вводиться внутримышечно в предварительно инъецированное депо лидазы (Е. В. Климанская, 1964) или в подбородочную область (под язык). Флюотановый наркоз позволяет провести бронхоскопию у детей без применения мышечных релаксантов при спонтанном дыхании. Эта особенность флюотанового наркоза делает его весьма заманчивым и при бронхоскопиях у взрослых, так как сохранение спонтанного дыхания при достаточном расслаблении мышц повышает диагностические возможности бронхоскопии (Carries, Fabian, 1961).
К числу недостатков всех ингаляционных видов наркоза относится трудность управления наркозом во время эндобронхиальных манипуляций (биопсия, промывание, аспирация и т. п.), а также выдыхание наркотического вещества бронхоскопистом.
Мы применяем следующую методику общего обезболивания при бронхоскопии. После венепункции к игле присоединяется система для капельного вливания 5% раствора глюкозы. Обращается внимание на тщательную фиксацию иглы в вене. Путем прокола системы медленно (но не слишком) вводится 2,5% раствор тиопентал-натрия.
Для достижения наркоза обычно бывает достаточно 10— 20 мл 2,5% раствора (250—500 мг тиопентал-натрия). С момента начала введения в наркоз больной дышит кислородом через маску, а при угнетении дыхания, нередко сопровождающем введение тиопентала, проводится активная вспомогательная вентиляция кислородом через маску.
При наступлении необходимой глубины наркоза (выключение сознания, плавающие глазные яблоки и т. п.) в вену не быстро вводится 100 мг листенона (дитилина). С момента наступления апное проводится управляемое дыхание с помощью маски до полной релаксации. Вспомогательное и управляемое дыхание в период индукции в наркоз обеспечивает достаточную оксигенизацию и денитрогенизацию, позволяющую спокойно ввести бронхоскоп в трахею в условиях апное.
После введения бронхоскопа в трахею боковой патрубок с помощью шланга соединяется с мехами. Дальнейшее ведение наркоза заключается в дробном внутривенном применении тиопентала и листенона и управляемом дыхании мехами через бронхоскоп. При средней продолжительности бронхоскопии 5— 15 минут расходуется около 700—1000 мг тиопентала и 250— 400 мг листенона.
Бронхоскоп извлекается только после восстановления спонтанного дыхания. Если вентиляция еще не адекватная, в продолжение некоторого времени проводится вспомогательное дыхание с помощью маски.
Для полноценного обеспечения бронхоскопии под внутривенным наркозом с управляемым дыханием бригада должна состоять из четырех человек со следующим распределением функций: врач-анестезиолог осуществляет управляемое дыхание, контроль за состоянием больного и глубиной наркоза; сестраанестезист производит внутривенное введение растворов тиопентал-натрия, мышечных релаксантов и других препаратов (по показаниям) и помогает анестезиологу в наблюдении за больным; бронхолог производит эндоскопический осмотр, диагностические и терапевтические эндобронхиальные манипуляции; сестра бронхологического кабинета помогает ему в осуществлении этих манипуляций.
Сокращение состава бригады возможно при соответствующей квалификации, навыке и организации рабочего места, однако без необходимости (экстренная бронхоскопия в вечернее время и т. п.) не следует проводить подобное исследование без должного числа помощников. Непредвиденные осложнения в ходе исследования могут привести в таком случае к вынужденному прекращению бронхоскопии.
