Фиброзирующий альвеолит при ревматоидном артрите. Морфология ревматоидного альвеолита
Гистологические изменения в легких зависят от активности воспалительного процесса. В острой стадии характерны резко выраженная круглоклеточная инфильтрация стенок альвеол и иногда весьма заметное лимфоидпое скопление с зародышевыми фолликулами, продуцирующими IgG и IgM [Turner-Warwick, 1967]. В отдельных случаях наблюдается типичная десквамационная интерстициальная пневмония и у этих больных были обнаружены большие отложения фибрина.
Чаще однако выявляются изменения стенок с фиброзом, деструкция архитектоники альвеол и бропхоэктазы. В одном или двух случаях, наблюдавшихся путем повторных рентгенологических исследований грудной клетки, от момента появления первых изменений бропхоэктазы образовались быстро, возможно, этим объясняется отсутствие эффекта от кортикостероидной терапии, отмечаемое всеми авторами.
Есть основания полагать, что интерстициальные поражения легких при ревматоидном артрите чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. То же самое подтвердилось на пашем материале.
Фиброзирующий альвеолит при ревматоидном артрите имеет такие же клинические признаки, как и «изолированный криптогенный фиброзирующий альвеолит», — тонкие крепитации, пальцы в форме барабанных палочек и функциональный рестриктивный дефект. Эти явления наблюдаются в том же проценте случаев. Согласно прежним сообщениям, легкие могут быть поражены в любое время на протяжении естественного течения ревматоидного артрита [Patterson et al., 1965].
Из наших 39 больных у большинства (71%) легочные поражения появились в течение 4 лет после первого суставного симптома, хотя иногда они возникают через много лет после развития таких симптомов. Если легкие поражаются в первую очередь, то средняя продолжительность легочных симптомов до вовлечения суставов равна 3 годам [Turner-Warwick, Courtenay-Exans, 1977].
Tomasi и соавт. (1962) полагают, что легкие вовлекаются главным образом у больных с подкожными узелками и высокими титрами ревматоидного фактора. Patterson и соавт. (1965) из 705 больных ревматоидным артритом обнаружили рентгенографическую картину фиброзирующего альвеолита у 9 человек (т. е. примерно у 1 из каждых 70); у 6 были подкожные узелки, причем титры ревматоидного фактора оказались высокими. В пашей первой группе из 16 больных у 8 (50%) были обнаружены подкожные узелки и ДРА в титрах 1 : 128 и выше.
Однако распределение титров ДРА было таким же, как в небольшой группе больных, страдавших только ревматоидным артритом [Turner-Warwick, Doniach, 1965].
Прогрессирование легочных поражений не всегда параллельно прогрессированию суставного заболевания [Patterson et al., Stack, Grant, 1965]. Это важно отметить, поскольку указанный факт означает, что при поражении более чем одного органа больных часто направляют к разным специалистам, и, очевидно, будут описаны разные формы болезни.
Мы подчеркивали ото, говоря о системной красной волчанке и поражениях легких, и можем лишь повторить уже сказанное в отношении ревматоидного артрита.
Таким образом, интерстициальные поражения легких наблюдаются нечасто по сравнению с ревматоидным артритом в целом (около 1:70), но сравнительно чаще, чем при фиброзирующем альвеолите. В этих случаях отношение равно примерно 1 : 6. Было предпринято несколько попыток установить число случаев с субклиническим поражением легких при помощи легочных функциональных проб [Popper et al., 1972; Laitinen et al., 1975], и был выявлен ряд случаев с нарушенной функцией легких, в частности уменьшение объемов легких, снижение ФПОУ или Роа. Однако эти данные трудно интерпретировать, так как они могут быть связаны с патологией плевры, артритом реберно-позвоночных сочленений, полиомиозитом грудной стенки или общим ослаблением вследствие активного системного заболевания. Таким образом, в подобных случаях надо осторожно делать выводы о специфических поражениях легочной паренхимы.
