Экзогенная суперинфекция и туберкулез пожилых. Морфология туберкулеза пожилых.
Надо полагать, что такое явление, по крайней мере в части случаев, связано с экзогенной суперинфекцией, неизбежной в условиях повседневной жизни человека, достигшего пожилого возраста. Такой точки зрения придерживался в последнее время, в частности, Canetti (1972). Известным подтверждением этому может служить обнаружение у части впервые заболевших туберкулезом в этом возрасте микобактерий, первично устойчивых к различным туберкулостатическим препаратам. Canetti (1972) находил их у 7,3—7,5% лиц старше 50 лет, а И. А. Флит (1973) — у 24,6%. Вместе с тем не следует упускать из виду, что экзогенная суперинфекция может повлечь за собой не только образование новых, но и обострение старых латентных, особенно не полностью заживших, специфических изменений в органах дыхания в результате сенсибилизирующего влияния на организм микобактерий туберкулеза и продуктов их жизнедеятельности и распада.
Признавая, таким образом, известную роль экзогенной суперинфекции в патогенезе туберкулеза у лиц пожилого возраста, не следует переоценивать ее значение. Даже в условиях тесного общения с бацилловыделителями они сравнительно редко заболевают клинически выраженным туберкулезом, хотя, как указывалось выше, у них чаще, чем у не имеющих такого контакта, обнаруживаются специфические изменения в органах дыхания. Только у меньшинства из них находят в мокроте первично резистентные микобактерий. Вот почему основное значение в патогенезе туберкулеза лиц пожилого возраста принадлежит не экзогенной, а эндогенной суперинфекции, т. е. аутоинфекции, источником которой служат заглохшие первичные и послепервичные туберкулезные очаги и фиброзно-склеротические изменения главным образом в легких и во внутригрудных лимфатических узлах.
Под влиянием тех или иных неблагоприятных факторов происходит их обострение, характеризующееся образованием перифокального воспаления, очагов деструкции и распространением инфекции по лимфобронхогенным или гематогенным путям. Чаще, чем у более молодых, у пожилых людей наблюдается экзацербция старых очагов во внутригрудных, преимущественно бронхопульмональпых и трахеобронхп-альных лимфатических узлах. Uehlinger (1961) наблюдал такой путь развития процесса у 12,1% умерших в возрасте старше 50 лет, С. Е. Незлнн (1948) — у 21,1%, a Anders (1928) — у 35% умерших от туберкулеза после 45 лет.
При этом в лимфатических узлах расплавляются казеозно-некротические массы и разрушается капсула, в которой образуются свежие эпителиоидноклеточные бугорки. Процесс затем часто распространяется на стенки прилежащих бронхов, а при нарушении их целости через образовавшийся свищ творожистые массы и микобактерии распространяются интраканаликулярно. При этом в легких образуются отдельные или множественные мелкие очаги, крупные экссудативно-казеозные фокусы, которые при прогрессировании распадаются с образованием деструкции. В результате поражения крупных бронхов нередко нарушается их проходимость и развивается гиповентиляция или ателектаз.
Так, у пожилых людей, как и у детей, возникают адено-бронхо-легочные формы туберкулеза. При этом, судя по патоморфологическпм исследованиям и клиническим наблюдениям в процесс чаще всего вовлекаются бронхи средней и нижней и реже верхней доли правого легкого. При туберкулезе среднедолевого бронха, особенно после образования в нем стеноза или рубца, возникает синдром этой доли, причем несколько чаще у женщин.
О сравнительно частом вовлечении в процесс бронхиальной системы у пожилых людей свидетельствуют и результаты бронхоскопии. Так, М. И. Бугаева с соавт. (1963) обнаружили при этом методе исследования у 47,4% из них специфические изменения в крупных бронхах, между тем как среди лиц более молодого возраста — у 20,9%. У первых бронхиальные фистулы и рубцы отмечались в 8,2%, а у последних — в 1,2% случаев.
В настоящее время реже находят те или иные специфические изменения в бронхах у впервые выявленных туберкулезом органов дыхания, но в пожилом возрасте они и теперь встречаются нередко. По материалам И. А. Флита (1973), при бронхоскопии 141 такого больного старше 50 лет у 11,4% был выявлен активный туберкулез крупных бронхов, в таком же числе случаев в них определялись фиброзные рубцы, т. е. следы ранее перенесенного бронхо-фистулезного процесса, а в 21,3% — отмечались катаральный эндобронхит и деформация бронхов. Еще чаще такие изменения находят на секционном материале. Так Schwartz и Beuttas (1972) обнаружили рубцы в бронхах, образовавшиеся в результате свищевых изменений в них, у 32,2—41,3% умерших от различных заболеваний в возрасте старше 50 лет (исключая туберкулез). Таким образом, у пожилых больных туберкулезом наблюдается почти такая же картина патологии бронхиальной системы, как и у детей при первичном туберкулезе.
Патологический процесс из внутригрудных лимфатических узлов распространяется не только в легкие, но нередко и в некоторые серозные оболочки (плевру и перикард). Так возникают так называемые железисто-плевральные формы туберкулеза, которые уже давно описывали не только у подростков, но и у лиц старшего возраста. При обострении туберкулеза в лимфатическом аппарате возможно и лимфо-гематогенное распространение инфекции, в результате которого образуются внелегочные и генерализованные формы болезни. Если среди умерших в возрасте моложе 50 лет, по данным Э. А. Рабинович (1963), милиарный туберкулез отмечался у 3,2%, а различные внелегочные его локализации — в 1,6%, то в более старшем возрасте соответственно в 7,2 и 5,8%.
Некоторым своеобразием отличаются тканевые реакции при туберкулезе в пожилом и старческом возрасте. В этих случаях процесс приобретает нередко экссудативно-казеозный характер с наклонностью к некрозу и распаду очагов. Этим следует объяснить довольно частое и быстрое образование деструктивных изменений в легких у больных пожилого возраста. Так, среди 495 таких больных, впервые выявленных в диспансере № 13 Москвы в 1963—1964 гг., фаза распада отмечалась у 22,1%, а в 1969—1970 гг. — у 42,3%. Инфильтративные формы процесса, в том числе творожистую пневмонию, деструктивные изменения в легких, гематогенную диссеминацию и милиарный туберкулез, находили В. И. Назарова и С. Е. Незлин (1972) у долгожителей в возрасте от 90 до 102 лет.