Лечение специфических поражений бронхов, осложняющих различные формы внутригрудного туберкулеза, основано на применении этиотропной и патогенетической терапии. Длительная непрерывная комбинированная химиотерапия может способствовать излечению начальных, ограниченных, неосложненных форм инфильтративного туберкулеза бронхов.
Однако во многих случаях, особенно при тяжелых и распространенных поражениях, такой вид лечения оказывается недостаточным. Его эффективность повышается при одновременном внутрибронхиальном введении туберкулостатических препаратов (стрептомицин, тубазид, солютизон, канамицин, салюзид и др.). При этом создаются более высокие их концентрации в очагах поражения и улучшается дренирование бронхов, что ускоряет инволюцию воспалительных изменений и способствует их более совершенному заживлению.
С этой целью чаще всего применяют вливания препаратов в трахею и бронхи гортанным шприцем, через катетер или бронхоскоп или назначают ингаляции аэрозоля (в том числе электроаэрозоль, ультразвуковой и др.). Больным, выделяющим большое количество мокроты, рекомендуют предварительно промывать бронхи физиологическим раствором, раствором антипирина, новокаина и др. Для разжижения вязкой мокроты используют протеолитические ферменты (трипсин, химопсин) или раствор аскорбиновой кислоты в аэрозоле.
При туберкулезе бронхов, протекающем с выраженной экссудативной реакцией или с разрастанием грануляций, показано лечение кортикостероидными гормонами, которые вводят внутрь или внутрибронхиально в течение 1 — 1,5 мес. При тенденции к развитию фиброзных изменений в бронхах рекомендуется внутрибронхиальное введение лидазы.
Учитывая наклонность к спазмам бронхов у больных туберкулезом, целесообразно применять бронхолитические средства (эфедрин, эуфиллин и др.) одновременно с туберкулостатиками. При смешанной инфекции используют внутрибронхиальпое введение антибиотиков широкого спектра действия (пенициллин, левомицетин, мицерин и т. д.), фурагииа и сульфаниламидных препаратов. При туберкулезном поражении язвенного и свищевого характера, наличии грануляций, кроме указанных методов лечения, показаны повторные лечебные бронхоскопии, во время которых производят туалет бронхов, удаляют казеозные образования и грануляции, прижигают трихлоруксусной кислотой язвы, плотные инфильтраты и свищи, а также вводят лекарственные препараты.
Клиническое излечение туберкулеза бронхов устанавливают при контрольных бронхоскопиях, а иногда при повторной биопсии стенки бронха. У большинства больных рассасывание инфильтратов наступает через 2—4 мес лечения. Язвенные и свищевые формы процесса регрессируют медленнее (в течение 6—8 мес), в связи с чем вопрос о длительности лечения решают индивидуально. Имея в виду возможность остаточных туберкулезных изменений в глубоких слоях стенки бронха, невидимых при бронхоскопии, рекомендуется после клинического излечения туберкулеза бронхов продолжать внутрибронхиальное введение туберкулостатиков еще в течение 1,5—2 мес.
В настоящее время клиническое излечение туберкулеза бронхов наблюдается у 93—99% больных. При этом возможны различные исходы: рассасывание без остаточных изменений на слизистой оболочке или с остаточными рубцами, фиброзными утолщениями, стенозами и др. Тонкие поверхностные рубцы и фиброзные уплотнения обычно не суживают просвет бронха и существенной роли в клинической картине заболевания не играют. В то же время рубцовые стенозы крупных бронхов, особенно II и III степени, как правило, вызывают нарушения их функции и различные изменения в легочной ткани. На этом фоне часто возникает хронический воспалительный процесс, образуются бронхоэктазы, ретенционные кисты, а также пневмофиброзы и циррозы. Такие метатуберкулезные изменения являются необратимыми, и тогда нередко возникает необходимость в хирургическом лечении.
Туберкулезный плеврит.
Туберкулезная этиология играет весьма важную роль в развитии и так называемого идиолатического плеврита. На самом деле он в отдельных случаях вызывается пневмококками и другой неспецифической инфекцией, а в подавляющем большинстве случаев, особенно у больных молодого возраста (18—25 лет), он представляет собой плеврит на почве скрыто протекающего туберкулеза легких или лимфатических узлов. И действительно, в остром периоде воспаления даже на хорошо выполненной рентгенограмме часто трудно обнаружить за тенью экссудата небольшие очаги в кортикальных слоях легких. После его рассасывания, а также по мере уплотнения или увеличения размеров легочных очагов выясняется основной источник заболевания. Развитие такого рода экссудатов связано, возможно, и с бронхоаденитом. В таких случаях при бронхоскопии обычно на стороне, соответствующей плевриту, иногда обнаруживают специфические изменения на слизистой оболочке и в подслизистом слое бронхов и нодулоброихиальные свищи. Характерно, что при патогистологическом исследовании извлеченной при биопсии слизистой оболочки пораженных бронхов в субэпителиальной зоне находят те же элементы, что и в плевральном экссудате: лимфоциты, эозинофилы, гистиоциты, плазматические клетки.
Наконец, о специфической природе так называемых идиопатических плевритов свидетельствует обнаружение при торакоскопии специфических изменений в плевре, а иногда и микобактерий туберкулеза в экссудате. Если применять наиболее совершенные методы культивирования на питательных средах и прививки плевральной жидкости морским свинкам, то положительные результаты могут быть получены у 70—85% больных. Н. С. Тюхтин и др. (1975) обнаружили специфические изменения в париетальной плевре при пункционной ее биопсии у 66,3% больных при отсутствии видимой патологии в легких.
Таким образом, дифференциация туберкулеза плевры, перифокального и аллергического плеврита довольно условна. В связи с этим в современной классификации предусматривается общее понятие о туберкулезном плеврите. Тем не менее в каждом конкретном случае надо по возможности определить превалирующий характер поражения плевры, чго имеет известное значение в трапевтической тактике. Клинически различают плевриты сухие (фибринозные) и экссудативные, а среди последних — серозные, геморрагические, гнойные, хилезные, хилоформные и псевдохилезные, холестериновые, эозипофильные и смешанной природы. Они протекают остро, подостро или хронически и локализуются в различных плевральных пространствах. Вот почему возникает необходимость в классификации плевритов. Основываясь на своем опыте и учитывая предложения других авторов, мы пользуемся следующей характеристикой плевритов.
