Гистоплазмоз и диссеминированный туберкулез. Регикулогистиоцитоз и туберкулез.
В некоторых географических районах, главным образом в США, Южной Америке, Африке, наблюдается другое грибковое заболевание — гистоплазмоз, который может напоминать диссеминированный туберкулез легких. Это заболевание встречается в редких случаях и в России. Оно возникает аэрогенным путем или при заражении через кожу и слизистые оболочки.
Клиническая картина гистоплазмоза напоминает в какой-то мере кокцидиоидный микоз. Эти заболевания локализуются преимущественно в легких или имеют генерализованный характер. В подавляющем большинстве случаев гистоплазмоз протекает бессимптомно. Но иногда он начинается остро по типу респираторной инфекции, гриппа или пневмонии, а в дальнейшем принимает затяжное течение и протекает с периодическими ремиссиями и обострениями. При вторичной генерализованной форме процесса, томимо легких, поражаются лимфатические узлы, печень, селезенка, центральная нервная система, костный мозг, кожа и подкожная клетчатка, язык, гортань, гайморова полость, половые органы.
Рентгенологически в легких определяются рассеянные очаги или фокусы, иногда с образованием полостей распада, но без бацилловыделения. При этом часто увеличены медиастинальные лимфатические узлы. Вместе с тем при гистоплазмозе отмечается тенденция к развитию фиброза и весьма характерное явление — отложение солей кальция в легочных очагах и во внутригрудных лимфатических узлах. Такие обызвествленные очаги в отличие от туберкулезных имеют одинаковую округлую форму, среднюю величину и равномерно рассеяны в обоих легких. Кальцинаты порой выявляются также в печени и селезенке, причем их можно обнаружить три отсутствии клинических признаков болезни.
Диагноз гистоплазмоза подтверждается обнаружением возбудителя Histoplasma capsulatura в мокроте, промывных водах бронхов, в крови, костном мозге, а также па основании (положительной кожной пробы с гистоплазмином и реакции агглютинации, преципитации и связывания комплемента с этим антигеном. При распознавании природы заболевания следует также учитывать профессиональный анамнез больного, так как оно встречается большей частью у лиц, занятых в сельском хозяйстве, животноводстве, у спелеологов, шахтеров, геологов, строителей дорог. В связи с этим гистоялазмоз называют также пещерной, или карьерной, болезнью.
Иногда приходится дифференцировать диссеминированный туберкулез легких от регикулогистиоцитозов. К ним относят различные заболевания, но главным образом болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена, Ата — Леттерера — Зиве и эозинофильная гранулема, объединяемые собирательным понятием «гистиоцитоз X», т. е. неясного происхождения (Lichtenslein, 1953). Патогенетически они связаны с расстройством липидного обмена и разрастанием в различных органах гистиоцитов, содержащих в большом количестве иейтрофильные жиры и липиды, главным образом холестерин и его производные.
Различают 4 фазы процесса: 1) ретикуло-гистиоцитарную, 2) гранулематозную с эозинофилией, 3) липогранулематозную и 4) фиброзную или рубцовую. Их клиническая картина различна. Болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена обычно возникает в возрасте 1—7 лет, иногда у подростков, реже у взрослых, преимущественно у мужчин. Процесс протекает хронически и характеризуется синдромом, или триадой, Крисчена: несахарным диабетом, пучеглазием и поражением плоских костей черепа. Помимо этого, отмечаются косоглазие, тяжелый гингивит, глухота, увеличение размеров печени, селезенки и лимфатических узлов, желтушность кожи, анемия. Больные жалуются на кашель с небольшим количеством мокроты, одышку при физической нагрузке.
В крови у них часто повышено содержание холестерина. В легких выслушиваются хрипы, а рентгенологически определяются периброихиальные и периваскулярные изменения в межуточной ткани, а также мелкоочаговые образования, напоминающие гематогенно-диссеминированный и, в частности, милиарный туберкулез. Именно такая рентгенологическая картина дает повод заподозрить туберкулез. Так, из 8 больных мужчин в возрасте от 16 до 42 лет, наблюдавшихся Д. Д. Асеевым и соавт. (1974), 5 состояли на учете в противотуберкулезных диспансерах от нескольких месяцев до 11 лет с диагнозом гематогенпо-диссеминированного туберкулеза легких.
Дифференциальная диагностика в случаях преимущественно изолированного поражения легких затрудняется, особенно при отсутствии типичного синдрома ксаптоматоза. Тогда прибегают к биопсии легкого. Только такой метод диагностики позволил установить это заболевание у больного М., 35 лет, наблюдавшегося нами в клинике туберкулеза ЦОЛИУ врачей.
