Гранулема в легких при микозах. Диагностика аспергиллемы и кандидоза.
Одной из форм взаимодействия гриба с макроорганизмом является гранулема. Ведущая роль в формировании гранулем принадлежит полиморфноядерным лейкоцитам, незавершенный фагоцитоз которыми антигенного кандидозного материала приводил к активации клеток системы фагоцитирующих мононуклеаров, и, в конечном итоге, к формированию эпителиоидноклеточных гранулем. В то же время, нарушение функции полиморфноядерных лейкоцитов в условиях эксперимента вызывало бурное размножение в легких даже считающихся непатогенными Candida maltosa.
Первая клеточная реакция на внедрение аспергиллов - лейкоцитарная, в отличие от реакции на другие условно-патогенные грибы, при которой первыми на возбудитель реагировали макрофаги.
Варианты бронхоспастического синдрома микогенного происхождения могут быть представлены следующим образом: атопической спорадической бронхиальной астмой, обусловленной бытовыми микоаллергенами, атопической спорадической бронхиальной астмой, профессионально обусловленной и атопической экологически обусловленной бронхиальной астмой. В группу инфекционно-зависимых вариантов бронхоспастического синдрома можно включать микогенную бронхиальную астму при локализации очага микотического поражения в бронхах, легких и за их пределами. Интрапульмональный очаг микотической сенсибилизации обычно возникает на фоне другого хронического заболевания, чаще всего хронического бронхита и туберкулеза легких.
Эстрапульмональный очаг может локализоваться практически во всех органах и тканях, но наиболее часто - в толстой кишке в виде дисбактериоза с преимущественной гиперплазией грибов рода Candida.
Для каждого варианта поражения грибами может быть рекомендована программа-минимум и программа-максимум.
В диагностике носительства грибов по программе-минимум применяется микроскопия мокроты и/или промывных вод бронхов с последующим посевом на селективные питательные среды и идентификацией культуры гриба. Определение уровня титра антител в реакциях РНИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции с антигеном гриба) и ИФА (иммуноферментный анализ с аналогичным антигеном). По программе-максимум, в дополнение к проведенным исследованиям, назначается определение IgG4-антител как показателя возможного инвазивного процесса. Постановка кожных проб с аллергенами грибов (при отсутствии противопоказаний). Однако наиболее четкое разграничение между носительством и инвазивным процессом можно обнаружить только при гистологическом исследовании биопсийного материала.
В диагностике аспергиллемы по программе-минимум применяется микроскопия мокроты и/или промывных вод бронхов с последующим посевом на селективные питательные среды и идентификацией культуры гриба. Определение уровня титра антител в реакциях РНИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции с антигеном гриба) и ИФА (иммуноферментный анализ с аналогичным антигеном). По программе-максимум в дополнение к проведенным исследованиям назначается определение С4-антител как показателя возможного инвазивного процесса. Постановка кожных проб с аллергенами грибов (при отсутствии противопоказаний). Однако, наиболее четкое разграничение между носительством и инвазивным процессом можно обнаружить только при гистологическом исследовании биопсийного материала.
В диагностике аспергиллемы по программе-минимум используется рентгенологическое исследование легких в положении больного стоя и лежа. При этом выявляются характерные для аспергиллемы рентгенологические симптомы погремушки и поплавка. Также осуществляется постановка кожной пробы с аллергеном гриба рода Aspergillus. Программа-максимум включает определение титра антител к грибам рода Aspergillus в реакциях преципитации (РП) и ИФА с аспергиллезным антигеном. Также проводится микологическое исследование мокроты и/или промывных вод бронхов. Клинические признаки аспергиллемы -боли в грудной клетке, периодическое кровохарканье, может быть кашель. Эти признаки могут быть нерезко выражены или вообще отсутствовать.
Для эффективной диагностики кандидоза бронхов может быть предложена диагностическая таблица.
При микологическом исследовании диагностическое значение имеет количество клеток гриба в исследуемом субстрате - не менее 1000 в 1 мл (мокрота, бронхиальный смыв), даже при отсутствии активно вегетирующих форм - псевдомицелия и мицелия.
Серологические реакции при кандидозе бронхов имеют значение только для диагностики сенсибилизации к антигену Candida. Они бывают чаще положительными при кандидозе на фоне обструктивного бронхита.
Критериями диагностики аспергиллеза бронхов по программе-минимум являются:
- клиническая картина хронического бронхита;
- обнаружение вегетирующих форм гриба Aspergillus;
- при микроскопии мокроты и/или промывных вод бронхов. Программа-максимум включает выделение возбудителя при культуральных исследованиях; положительные серологические пробы (ИФА, реакция преципитации) с антигеном гриба;
При локальном некрозе бронха решающее место занимает фибробронхоскопия и прицельная биопсия бронха в сочетании с вышеперечисленными критериями.
Критериями диагностики аллергического бронхолегочного аспергиллеза легких (АБЛА) по программе-минимум являются:
- бронхообструктивный синдром, резистентный к нестероидной терапии;
- высокая эозинофилия крови и мокроты;
- возникновение непостоянных, "мигрирующих" инфильтратов в легких;
- положительные серологические пробы (РП, ИФА). Программа максимум в дополнение к вышеперечисленным исследованиям включает выделение возбудителя из органов дыхания - гриба рода Aspergillus;
- высокий уровень общего IgE;
- обнаружение специфического IgE;
- положительные кожные аллергические пробы с аллергеном Aspergillus fumigatus.
