Патогенез туберкуломы легкого. Течение туберкулом легких.
Неодинаков и патогенез этой формы процесса. Известная роль в ее возникновении принадлежит, по-видимому, гиперсенсибилизации организма. Такое предположение получило подтверждение в опытах М. М. Авербаха (1969), которому удалось воспроизвести у кроликов, предварительно сенсибилизированных убитыми микобактериями туберкулеза нормальной сывороткой, а затем зараженных живыми или убитыми жаром микобактериями бычьего или человеческого типов, крупные, четко отграниченные от окружающей легочной ткани солитарные казеозные фокусы округлой или грушевидной формы.
Состоянию повышенной чувствительности организма как одному из факторов, благоприятствующих формированию туберкулом, придают значение и другие исследователи, которые установили у значительной части таких больных выраженные туберкулиновые реакции (В. С. Анастасьев, 1966; Г. Б. Миринов, 1968, и др.). По наблюдениям Unholtz (1959), порог чувствительности среди 4181 больного различными формами туберкулеза легких у 24% равнялся 0,1 ТЕ, у 54,5% — 1 ТЕ, у 21% — 10 ТЕ. Между тем у 126 больных с туберкуломой он составлял, по данным Barth и Grosse (1961), соответственно 67,4; 23,1 и 9,5%. Однако ряд авторов не могли обнаружить такую закономерность.
На большой группе больных туберкуломой легких, наблюдавшихся в нашей клинике, повышенную туберкулиновую чувствительность можно было установить только у 10,9% из них, а у 19,2% реакция Манту на 1 ТЕ оказалась даже отрицательной.
Правда, следует учесть, что в последние годы у больных всеми формами туберкулеза отмечается тенденция к снижению туберкулиновой чувствительности. Кроме того, она далеко не всегда отражает состояние сенсибилизации всего организма и, в частости, легочной ткани, поэтому возможна диссоциация между степенью чувствительности кожи и пораженного органа. Вместе с тем нельзя упускать из виду, что гиперсенсибилизация может быть обусловлена не только воздействием специфического аллергена, но и различных неспецифических факторов.
Возникновению туберкулом могут в какой-то мере способствовать и другие факторы, в частности нарушения обменных процессов в организме. Недаром такая форма туберкулеза сравнительно часто наблюдается при сахарном диабете, причем в этих случаях туберкуломы бывают нередко множественными, достигают значительной величины и имеют тенденцию к сравнительно частому распаду.
Нельзя также исключить значение возросшей с течением времени иммунологической устойчивости организма больных, благодаря которой в какой-то мере предотвращается быстрый распад инфильтративных фокусов и происходит их трансформация в туберкулому. Формированию туберкулом может способствовать специфическая химиотерапия, при применении которой сравнительно быстро рассасывается зона перифокального воспаления, но в то же время могут произойти инкапсуляция и карнификация пневмонических или более мелких очагов.
Различно течение туберкулом. В одних случаях они на протяжении ряда лет сохраняют стабильное состояние, в других — медленно регрессируют. Тогда они постепенно уменьшаются в размерах в связи с обезвоживанием и уплотнением творожистого некроза, в котором отлагаются кристаллы кальция, но при этом в них редко образуется костная ткань. Инволюция туберкулом происходит также в результате их карнификации при прорастании из капсулы соединительной ткани, кровеносных сосудов и проникновения гистиоцитов, фибробластов, ретикулярных и плазматических клеток.
При прогрессировании процесса происходят, наоборот, разрыхление капсулы туберкуломы, полное или частичное расплавление содержащихся в ней творожистых масс, опорожнение их через бронх с образованием каверны и очагов обсеменения. При этом нередко выявляют специфическое поражение дренирующих бронхов.
Как часто отмечается тот или иной вид течения болезни? На этот вопрос в литературе нет единого ответа. Так, одни авторы наблюдали стационарный характер процесса или его затихание у 40—50% больных, другие — у 80—90%, а прогрессирование — соответственно у 10—50%. Значительные колебания приведенных данных обусловлены, очевидно, различным возрастно-половым составом больных, неодинаковыми сроками наблюдения за ними, применением разнообразных методов лечения и т. д.
