В последние годы в классификации из группы инфильтративных форм туберкулеза выделен самостоятельный вид процесса — туберкулома. Ее обнаруживали при вскрытии умерших от туберкулеза и других болезней еще Laennec и Andral. Tuffier в 1891 г. резецировал у больного туберкулому, ошибочно принятую за опухоль. В начале настоящего столетия в связи с внедрением в практику рентгенологического метода исследования участились сообщения о наличии в легких у болы ых туберкулезом изолированных, округлых, стабильных, солитарных, медленно протекающих, крупных по размерам (от 1 до 6 см и более) фокусов. Об этом же сообщали Т. Н. Оленева (1946) и др. Но термин «туберкулома» впервые ввели в клинику Derseid, Toussaint лишь в 1938 г. и почти одновременно Jones, Dolley (1939).
С того времени стали появляться некоторые сведения об удельном весе туберкуломы среди прочих форм туберкулеза легких.
Так, Festa, Torelli (1939) среди 3000 больных специфическим процессом выявили ее у 1,5%. Gurich (1955) в 1947 — 1952 гг., т. е. в тот период, когда антибактериальная терапия применялась еще в ограниченных масштабах, обнаружил туберкулому у 3,2% больных туберкулезом, лечившихся в санаторий. Несколько меньший показатель (2,3%) приводят Rothe с соавт. (1960), изучавшие клинический состав больных, состоявших под наблюдением ряда диспансеров в 1940—1955 гг. Приблизительно такие же цифры (2—2,9%) выявили Т. А. Третьякова (1959), Д. П. Катаев (1960) и др. К ним приближается средний показатель удельного веса туберкулом (3,3%) у впервые выявленных в 1969 г. больных туберкулезом органов дыхания в городах и сельских местностях СССР. Но по наблюдениям некоторых авторов, он составляет 4,2—6,3% (В. С. Анастасьев, 1966; М. Г. Виннер и М. Л. Шулутко, 1971; И. П. Жингель, 1974 и др.). По материалам, изученным в 1970 г. Н. Ю. Маргулис и группой фтизиатров 19 административных территорий СССР, на долю туберкулом приходится в среднем 4,5% всех впервые выявленных случаев туберкулеза легких. Несколько большим (5,7%) число таких больных оказалось в 1969—1972 гг. в системе противотуберкулезных учреждений Министерства путей сообщения.
Особенно выделяются данные о более высоком их удельном весе (13,2%) в некоторых районах Белгородской области.
Таким образом, следует признать, что туберкулома занимает скромное место среди прочих нозологических форм туберкулеза органов дыхания, а колебания приведенных показателей зависят от ряда причин: неоднородного клинического состава больных, наблюдаемых в диспансерах, санаториях, клиниках, терапевтических, хирургических отделениях; различных методов их выявления и объема применяемых при этом способов рентгенологического исследования; неодинаковой оценки обнаруживаемых изменений в легких. Одни авторы относят в эту группу очаги не менее 0,5 см, другие — более 1 см, третьи — более 2 см. Согласно принятой в 1974 г. клинической классификации к туберкуломам следует относить разнообразные по своему генезу инкапсулированные казеозные очаги диаметром более 1 —1,5 см.
Пато- и морфогенез туберкулом различен. Они сравнительно редко образуются в периоде первичной инфекции и характерны главным образом для вторичного туберкулеза, хотя иногда могут возникнуть в результате распространения процесса из обострившихся очагов во внутригрудных лимфатических узлах. По характеру патоморфологических изменений М. М. Авербах (1969) различает 3 основных вида такого рода процесса: 1) инфильтративно-пневмонический, 2) казеому (по определению Л. К. Богуша) и 3) заполненную каверну. Туберкулома первого типа представляет собой округлый фокус десквамативно-некротической пневмонии, четко отграниченный от окружающей легочной ткани, с небольшими участками творожистого некроза, выраженной карнификацией. Второй тип — казеома — имеет неодинаковую структуру. Она представляет собой крупные фокусы казеозной пневмонии со сформированной обычно двухслойной капсулой (солитарная гомогенная казеома). Нередко это массивный творожистый фокус слоистого строения, окруженный тонкой гиалинизированной капсулой (солитарная слоистая казеома). При слиянии нескольких более мелких казеозных очагов, объединенных общей широкой капсулой, образуется конгломератная казеома.
Спорно, по нашему мнению, включение в группу туберкулом заполненных каверн, хотя рентгенологически они также отображаются в виде крупных округлых или овальных и часто стабильных фокусов. Истинные туберкуломы того или иного типа представляют собой участки инфильтративной или казеозной пневмонии, в которых содержатся остатки эластических, коллагеновых и аргирофильных волокон, стромы легкого, бронхов и кровеносных сосудов. Между тем в заполненной каверне обнаруживаются жидкие или уплотнившиеся казеозно-некротнческие массы и скопления лейкоцитов. Возникновение такого образования связано главным образом с закрытием или облитерацией дренирующего каверну бронха в результате воспалительной инфильтрации слизистой оболочки или Рубцовых изменений в нем. В связи с этим такие образования следует определять как псевдотуберкуломы. Различные варианты туберкулом отличаются по своему морфогенезу. Так, солитарная гомогенная казеома образуется в результате инкапсуляции участка творожистой пневмонией. Слоистая казеома возникает при медленном прогрессировании и аппозиционном росте пневмонического фокуса. Конгломератная казеома формируется при слиянии и инкапсуляции нескольких небольших очагов. В отдельных случаях туберкулома может образоваться на почве изолированного поражения крупного бронха или инфицирования туберкулезного бронхоэктаза.
Таким образом, морфогенез и гистологическое строение туберкулом различны. Вот почему, на наш взгляд, целесообразно пользоваться именно этим общепринятым термином, а не ограничиваться только понятием «казеома».
