У части больных при трахеобронхоскопии на слизистой оболочке бронхов выявляют инфильтраты, железисто-бронхиальные свищи, что позволяет с большей уверенностью связать развитие очагового туберкулеза легких с поражением внутригрудных лимфатических узлов и распространением процесса лимфоброихогенным путем.
При рентгенотомографическом исследовании чаще в 1—2-м сегментах, преимущественно в кортикальных слоях легких, выявляются отдельные нечетко отграниченные от окружающей ткани мелкие очаги. Они располагаются на фоне лимфангита и связаны «дорожкой» с воспалительно измененным корнем легкого. По нашим наблюдениям, такой очаговый процесс носит большей частью односторонний, реже двусторонний характер. Подобную закономерность в локализации инициальных очагов у недавно заразившихся туберкулезом студентов находили Г. С. Гинзбург (1946), Malmros и Hedvall (1938) и др. При этом, как правило, отсутствуют инкапсулированные или обызвествленные туберкулезные очаги и рубцово-склеротические изменения в легких и во внутригрудных лимфатических узлах. Чаще, чем при вторичном туберкулезе, очаговые процессы первичного периода протекают с эозинофилией и моноцитозом, выраженной туберкулиновой чувствительностью. Однако у большинства больных туберкулиновые пробы в настоящее время характеризуются умеренной интенсивностью.
В благоприятных случаях, особенно под влиянием своевременно начатого и эффективного специфического лечения, у больных исчезают признаки интоксикаций, нормализуется гемограмма, гиперергические туберкулиновые реакции постепенно становятся нормергическими, сравнительно быстро рассасываются очаги и воспалительные изменения в межуточной ткани легких и уплотняются их корни. У других больных очаги превращаются в рубцы или кальцинируются, но в отличие от первичного аффекта они крайне редко или совсем не окостеневают.
Такую форму процесса мы наблюдали у больного Г., 23 лет. В 1969 г. при субфебрильной температуре и общем недомогании у него увеличились размеры шейных, надключичных, подмышечных и паховых лимфатических узлов, а также печени и селезенки. При пункции и цитологическом исследовании одного из периферических лимфатических узлов были выявлены элементы туберкулезной гранулемы и казеозного некроза. Рентгенологически обнаружены увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы и бронхо-лобулярные очаги в 1-м и 2-м сегментах легкого. В результате длительного комплексного лечения в клинических условиях наступило затихание болезни, уменьшились размеры наружных и внутригрудных лимфатических узлов и уплотнились очаги в легких. При динамическом наблюдении отмечалась дальнейшая инволюция процесса.
Однако очаговый туберкулез легких, который развивается в результате первичного заражения у людей молодого возраста, может прогрессировать, если его своевременно не диагностируют и не применяют адекватное лечение. В таких случаях, чаще весной или осенью, в напряженный период учебы, во время беременности или вскоре после родов нарастают симптомы интоксикации, появляются кашель и левый сдвиг нейтрофилов, ускоряется РОЭ, повышается туберкулиновая чувствительность. В легких прослушиваются хрипы, а рентгенологически определяется перифокальное воспаление вокруг очагов или их слияние с формированием инфильтратов, которые в части случаев подвергаются распаду. Одновременно появляется «отточная дорожка» к расширенному корню. В мокроте или в промывных водах бронхов обнаруживают микобактерии, иногда первично устойчивые к отдельным туберкулостатическим препаратам. И в этих случаях теми или другими лечебными мероприятиями часто удается ликвидировать вспышку процесса.
Туберкулез периода первичной инфекции может протекать по типу инфильтративного процесса. Клинически эта форма заболевания характеризуется тем же симптомокомплексом, что и вторичный инфильтративный туберкулез легких. От последнего ее отличают указанные выше признаки, характерные для первичного туберкулеза. В то же время такого рода инфильтративный процесс нельзя рассматривать как первичный комплекс, так как в подобных случаях отсутствуют рентгенологические признаки регионарного бронхоаденита, а специфические изменения в легких локализуются главным образом в 1-м и 2-м сегментах, где обычно редко находят первичный аффект.
При эффективном лечении инфильтративный фокус в легком рассасывается или уплотняется и отграничивается, принимая характер тубер-куломы. При прогрессировании развивается деструктивный, а в части случаев и фиброзно-кавернозный процесс.
Таким образом, очаговые и инфильтративные формы туберкулеза легких периода первичной инфекции играют определенную роль во фти-зиогенезе у взрослых, главным образом в возрасте 18—25 лет. Их описали М. М. Чаусовская (1960), Н. Р. Турупанова (1972), И. Е. Кочнова (1973) и др.
У меньшей части больных, по нашим наблюдениям, развивается ограниченный диссеминированный туберкулез легких. Заболевание начинается и протекает большей частью подостро, с умеренно выраженными симптомами интоксикации, сухим кашлем, скудно выраженными физическими изменениями в легких. Иногда отмечаются олигобациллярность и наклонность к моноцитозу. Рентгенологически в верхних, преимущественно кортикальных, отделах обоих легких обнаруживают симметрично расположенные множественные мелкие или средней величины очаги без перифокального воспаления. Корни легких несколько расширены. При прогрессировании процесса могут образоваться единичные или множественные, обычно тонкостенные полости распада. Под влиянием комплексной терапии с применением антибактериальных препаратов сравнительно быстро не только восстанавливается компенсация организма, по и рассасываются, реже инкапсулируются или обызвествляются туберкулезные очаги в легких, закрываются каверны. Примером может служить следующее наблюдение.
У Ч., 18 лет, за 3 года до заболевания были отрицательными туберкулиновые пробы, а за 1 год до его возникновения — контакт с бациллярной больной. Процесс начался остро, с высокой температурой, сильным надсадным кашлем, катаральными явлениями в легких; В мокроте обнаружены микобактерии, в гемограмме — моноцитоз (11%). РОЭ ускорена (45 мм/ч), повышен уровень а2-глобулинов (14%) и у-глобулинов (26%). Впервые в клинике отмечена положительная туберкулиновая реакция Манту. При трахеобронхоскопии выявлен инфильтративный туберкулез левого главного бронха. Рентгенологически определялись увеличенные бронхопульмональные лимфатические узлы в корне левого легкого и рассеянные в верхних и средних отделах легких, множественные мелкие сливающиеся очаги и тонкостенные полости распада. В результате длительной комплексной терапии наступило значительное улучшение общего состояния, прекратилось бацилловыделение, наступило излечение туберкулеза бронхов, а в легких на фоне диффузного склероза сформировались множественные кальцинированные очаги Такие же кальцинаты образовались во внутригрудных лимфатических узлах.
