Комплексная туберкулинодиагностика. Реакция лейкоцитов на введение туберкулина.
Совместно с Р. А. Иоффе мы в 1959 г. разработали вариант комплексной методики туберкулинодиагностики, который позволяет учесть одновременно очаговую и общую реакцию в виде изменения состава белковых фракций сыворотки крови. У части больных активным туберкулезом через 48 ч после введения 5—20 ТЕ уменьшается уровень альбуминов и увеличивается содержание глобулинов. При этом возможна диссоциация в результатах определения туберкулиновой чувствительности различными способами. Так, у больных с выраженной кожной аллергией белковые фракции сыворотки крови могут не изменяться. Возможно и обратное соотношение. Чаще совпадают общие, очаговые реакции и биохимические сдвиги. Важно, что сдвиги в белковых фракциях крайне редко наступают при неактивных туберкулезных изменениях, неспецифических заболеваниях легких.
Достоверность этой пробы, выпадающей положительной, правда, только у части больных активным туберкулезом, была подтверждена многими исследователями, применившими ее у взрослых и детей при дифференциальной диагностике различных заболеваний органов дыхания, а также при определении активности туберкулеза.
Последующие исследования, проведенные нами совместно с М. Н. Доброхотовой, Р. А. Иоффе и М. 3. Упитером (1967), показали, что при клинической и рентгенологической активности процесса, помимо снижения уровня альбуминов и повышения содержания в сыворотке крови альфа-глобулинов, наступает уменьшение концентрации гликопротеидов в альбуминовой фракции и увеличение их в альфа-глобулиновой фракции. Такие сдвиги отмечались лишь у части больных активным туберкулезом, но они, как правило, отсутствовали при неактивном и излеченном процессе. Между тем при активном туберкулезе после подкожного введения туберкулина не изменяются существенно уровень липопротеидов, содержание сиаловой кислоты, не появляется С-реактивный белок.
Однако указанными тестами не исчерпываются все возможности определения иммунобиологического состояния организма инфицированного или больного туберкулезом человека. В этой области велись и проводятся поиски других способов исследования. Уже давно пытались изучить влияние in vitro туберкулина на клетки периферической крови, селезенки, лимфатических узлов больных, а также инфицированных или здоровых людей и животных (Rich, Lewis, 1932, и др.). При этом было установлено, что в одних случаях происходит разрушение сенсибилизированных клеток, а в других, наоборот, — их бласттрансформация. Этот феномен связан отчасти с повреждением клеток организма в результате их взаимодействия с антигеном, а также с возможностью пассивного переноса аллергии лейкоцитами крови.
Это обстоятельство побудило нас в 1941 г. изучить в тканевых культурах изменение лейкоцитов крови больных или инфицированных туберкулезом для выявления специфической сенсибилизации организма. При этом мы могли установить, что вскоре после помещения лейкоцитов во флаконы наступает интенсивная миграция главным образом зернистых лейкоцитов. Через 48 ч наряду с зернистыми лейкоцитами, лимфоцитами и моноцитами появляются макрофаги или полибласты Максимова, а иногда и вытянутые фибробластоподобные клетки. Через 3—4 дня зернистые лейкоциты дегенерируют, а количество макрофагов и фибробластоподобных клеток увеличивается. К 5—6-му дню образуются гигантские клетки. После добавления в культуру лейкоцитов микобактерий туберкулеза ускоряется бласттрансформация лейкоцитов больных с благоприятно протекающими формами легочного туберкулеза.
Уже через 24—48 ч в таких случаях, помимо лимфоцитов и моноцитов, можно обнаружить макрофаги, фибробластоподобные и гигантские клетки, которые скопляются вокруг микобактерий, частично подвергающихся фагоцитозу. В дальнейшем образуется синцитиальная ткань, распадающаяся спустя 10—14 дней после начала опыта. При массивной дозе микобактерий туберкулеза происходит замедленное превращение клеточных элементов, которые в дальнейшем быстро разрушаются. У больных с распространенными и неблагоприятно протекающими формами туберкулеза гигантские клетки образуются лишь к 5—6-му дню, а часто уже на 3—4-й День происходит распад клеточных элементов.
Подобные результаты мы получали и в опытах с культурами лейкоцитов в присутствии туберкулина. Установлено, что туберкулин даже в большой концентрации не влияет на развитие лейкоцитов у лиц, не зараженных туберкулезом или клинически здоровых. Но в тех же дозах он вызывает быстрый распад лейкоцитов у больных туберкулезом, в особенности при тяжелых его формах.
Таким образом, изучение клеточных реакций убедило нас в их определенной зависимости от уровня специфической сенсибилизации и реактивности организма. К такому выводу в дальнейшем пришли и другие авторы, пользовавшиеся тем же или разработанными на том же принципе способами исследования. Установлено, например, что микобактерий туберкулеза интенсивно размножаются внутри лейкоцитов здоровых или зараженных вирулентными микобактериями животных. Между тем в тканевых культурах лейкоцитов животных, предварительно вакцинированных БЦЖ, микобактерий не развиваются или размножаются слабо. Выяснилось также, что лейкоциты здоровых животных длительно сохраняются в нормальной плазме в присутствии туберкулина. Между тем лейкоциты туберкулезных животных в тех же условиях разрушаются в течение одного часа. Hall, Scherago (1957) при изучении культуры лейкоцитов от 297 больных туберкулезом и 212 здоровых людей также выявили более высокую сенсибилизацию к туберкулину лейкоцитов больных туберкулезом и здоровых, но инфицированных людей по сравнению с отрицательно реагировавшими на пробу Манту.
В сущности тот же принцип лежит в основе метода, позволяющего определить степень повреждаемости нейтрофилов в присутствии очищенного сухого туберкулина. Если этот показатель (ППН) составляет в норме 0,06—0,09, то при активном туберкулезе он выше в 1,5—3,5 раза.
Для выявления повышенной чувствительности организма и активности туберкулезного процесса исследуют также реакцию торможения миграции лейкоцитов и бласттрансформации лимфоцитов периферической крови in vitro под влиянием туберкулина. Оказывается, что у больных эволютивным и деструктивным туберкулезом замедляется миграция и угнетается иммуноспецифическая бласттрансформация клеточных элементов. Этот феномен не отмечается у здоровых людей. Еще более отчетливо выявляется тот же характер клеточных реакций после подкожного введения туберкулина (20ТЕ). Как показали исследования, проведенные в нашей клинике А. С. Борзенко (1974) на 130 детях и подростках, через 48 ч после впрыскивания туберкулина при активном туберкулезе усиливается торможение миграции лейкоцитов и угнетается бласттрансформация лимфоцитов. Одновременно повышается уровень щелочной фосфатазы нейтрофилов. Эти сдвиги в значительно меньшей степени выражены при излеченном туберкулезе, у инфицированных, но здоровых детей, а также при хронической пневмонии.
По данным автора, эти пробы оказались более чувствительны по сравнению с другими методами туберкулинодиагностики. Тем не менее их диагностическое значение увеличивается при одновременном использовании других туберкулиновых проб, вызывающих, в частности, очаговые реакции, и, конечно, в сочетании с результатами клинико-рентгенологических методов исследования.
