Клинические проявления, характер течения и исходы туберкулеза многообразны. Наряду с типичными формами встречаются и такие, которые напоминают многие неспецифические заболевания легких, нервной, эндокринной и кроветворной систем, желудочно-кишечного тракта, острые инфекции, злокачественные или доброкачественные опухоли.
Большой диапазоц патофизиологических расстройств, клинических симптомов, специфических, неспецифических и параспецифических изменений в органах и тканях при туберкулезе, поражающем людей обоего пола, всех возрастов и народностей, — результат сложного его патогенеза и своеобразного воздействия на организм микобактерий туберкулеза.
L формы бактерий, частично или полностью утративших клеточную стенку, но сохранивших способность размножаться и при определенных условиях реверсировать в исходный бактериальный вид, привлекает особое внимание ряда исследователей. По данным И. Р. Дорожковой (1974), L-формы образуются не только in vitro под влиянием различных противотуберкулезных и других антибактериальных препаратов, но и в организме животных и человека. Такому превращению подвергаются и микобактерий БЦЖ. Этот вариант возбудителя удается выделить не только из мокроты и промывных вод бронхов у больных туберкулезом органов дыхания, но и из старых инкапсулированных туберкулезных очагов в легких и лимфатических узлах у людей различного возраста, практически здоровых в отношении туберкулеза и не болевших им в прошлом. В то же время длительно персистирующие в организме L-формы микобактерий туберкулеза могут играть известную роль в развитии активного процесса в легких, а возможно, и в других органах и тканях. Их находят, например, в спинномозговой жидкости у больных туберкулезным менингитом.
По данным Canetti и соавт. (1967), которые выделили в 1964—1966 гг. микобактерий туберкулеза из мокроты 3004 ранее не лечившихся взрослых больных туберкулезом легких во Франции, первичная устойчивость к препаратам I ряда была установлена в среднем у 10,2% из них. Устойчивость к одному препарату отмечалась у 7,5%, к двум — у 2%, к трем — у 0,7%. Чаще всего она определялась в отношении стрептомицина (8,1%), реже — к ГИНК (4%) и еще реже — к ПАСК (1,5%) и этионамиду (1,1%). При последующих исследованиях, проведенных в 1967—1970 гг. у 6495 больных, те же авторы (Canetti е. а., 1972) выявили первично резистентные микобактерий к стрептомицину, изониазиду и ПАСК у 9,7% больных, к этионамиду — у 1,6%, канамицину — у 0,3%, циклосерииу — у 0,16%), рифампицину — у 0,009%, этамбутолу — у 0,6%. Приблизительно о таких же показателях первичной лекарственной устойчивости микобактерии за те же годы (9,7—11,1%) сообщают Н. Г. Егорова и Е. Л. Мельников (1971) и др. Н. М. Рудой (1969) отмечал се у 6,5% больных (данные за 1957—1963 гг.). В дальнейшем (1974) при обобщении результатов коллективного исследования 4948 культур микобактерии туберкулеза, выделенных от больных с впервые выявленным туберкулезом легких и ранее не лечившихся, тот же автор установил в среднем в 7,6% первичную лекарственную устойчивость. Но от этого показателя в различных районах страны отмечались значительные отклонения (от 1,7 до 14,8%). Чаще определялась монорезистентность к стрептомицину и тубазиду, реже двойная и тройная устойчивость к другим препаратам.
Различная частота первичной устойчивости микобактерии туберкулеза зависит от ряда причин: эндемической ситуации в отдельных странах и в разное время в различных районах одной и той же страны, от уровня качества лечебно-профилактической помощи больным туберкулезом и др. В местностях с низкой заболеваемостью туберкулезом и смертностью от пего отмечаются стабильные или постепенно снижающиеся показатели первичной лекарственной устойчивости. В странах, где туберкулез широко распространен, а борьба с ним не находится на должном уровне и лечение больных проводится нерегулярно и неполноценно, наблюдается противоположная тенденция. Такое явление отмечается, например, в Японии, во многих странах Азии и Африки, Южной Америки, в некоторых районах США, особенно среди негров, пуэрто-риканского населения.
По данным Canctti и соавт. (1972), последние были обнаружены у 11,3—11,8 больных в возрасте 15—39 лет и у 7,3—7,5% — в возрасте старше 50 лет.
Значительно чаще (40—50%) лекарственнорезистентные микобактерии выделяют из мокроты больных туберкулезом легких, которые более или менее длительно, но без достаточного успеха лечились различными туберкулостатическими средствами. Такое явление отмечается главным образом среди лиц, страдающих хроническими и распространенными формами фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. В этих случаях частота обнаружения резистентных штаммов может достигать 75—80%.
Сравнительно редко у больных туберкулезом находят лекарственно-зависимые микобактерии, которые при наличии соответствующих туберкулостатических средств в питательной среде растут интенсивно, а при их отсутствии перестают размножаться. Такого рода микобактерии иногда удается выделить из мокроты или из спинномозговой жидкости больных с прогрессирующим туберкулезом легких или менингитом при безуспешном лечении стрептомицином и другими туберкулостатическими препаратами. Так, Е. Л. Мельников (1967) у 20 больных обнаружил микобактерии туберкулеза, зависимые от стрептомицина, у 4 — от циклосерина, у 1 — от препаратов группы ГИНК и у 1 — от стрептомицина и ГИНК. При динамическом наблюдении за 14 больными этой группы было установлено, что появлению лекарственной зависимости предшествовала устойчивость, постепенно нараставшая по мере продолжения неэффективного лечения.
Микобактерии с различной чувствительностью к туберкулостатическим препаратам можно обнаружить не только в мокроте, но и в гное и пункта-тах из лимфатических узлов, в спинномозговой жидкости при менингите, в моче при поражении мочевых путей, а также в других органах и тканях больных теми или иными формами туберкулеза.
