Специфическая иммунотерапия при заболеваниях легких.
Специфическая иммунотерапия (гипосенсибилизация) (СИТ) - это метод лечения, заключающийся во введении больным аллергена в постепенно возрастающих дозах для снижения чувствительности к его повторным воздействиям. Впервые он был предложен в 1911 для лечения поллинозов английскими врачами L. Noon и J. Freeman, работавшими в госпитале Святой Марии в Лондоне.
Использование специфической иммунотерапии возможно только врачами-специалистами в специализированных аллергологических учреждениях (кабинетах и стационарах).
Специфическая иммунотерапия применяется для лечения атопической БА, круглогодичного и сезонного аллергического ринита, поллинозов, а также тяжелых реакций на укусы перепончатокрылых.
Показания для назначения специфической иммунотерапии:
1. Невозможность элиминации этиологически значимого аллергена.
2. Четкая доказанность роли аллергена в этиологии болезни (по клиническим данным и результатам специфической диагностики).
3. Подтверждение IgE-зависимой гиперчувствительности к аллергену (по результатам кожного тестирования и уровню специфического IgE, коррелирующим с клиническими проявлениями заболевания).
4. Сенсибилизация к небольшому числу аллергенов.
5. Фаза ремиссии аллергического заболевания.
У больных БА использование этого метода возможно при отсутствии выраженной бронхиальной обструкции (пиковая скорость выдоха или ОФВ1>70% от должных).
Противопоказания для специфической иммунотерапии:
1. Обострение БА и других аллергических заболеваний;
2. Наличие необратимых изменений легочной ткани (эмфиземы легких, пневмосклероза), легочного сердца, дыхательной или сердечной недостаточности;
3. Длительная терапия глюкокортикоидами;
4. Обострение хронических очагов инфекции;
5. Активная фаза хронических инфекционных заболеваний (туберкулеза, сифилиса, бруцеллеза и др.);
6. Декомпенсированные заболевания печени, почек, кроветворной и эндокринной систем;
5. Активная фаза ревматизма;
8. Коллагенозы;
9. Язвенная болезнь;
10. Беременность и лактация;
11. Психические заболевания;
12. Злокачественные новообразования;
13. Синдром приобретенного иммунодефицита.
Считается, что специфическая иммунотерапия наиболее эффективна у больных молодого возраста, имеющих небольшую длительность течения БА (как правило, менее 8 лет) и моновалентную сенсибилизацию. Использование этого метода на ранних этапах болезни предупреждает ее дальнейшее прогрессирование. В процессе лечения у пациентов уменьшается тяжесть клинических проявлений астмы, сокращается потребность в лекарственных препаратах и удлиняются сроки ремиссии.
Следует подчеркнуть, что приведенные выше положения, которыми руководствуются отечественные аллергологи, не противоречат основным международным согласительным документам. В них обращается особое внимание на то, что СИТ и медикаментозная терапия являются взаимодополняющими методами лечения и не должны противопоставляться друг другу.
Несмотря на многолетнюю историю применения специфической иммунотерапии, механизм ее действия изучен недостаточно. Большинство исследователей считают, что терапевтический эффект этого метода лечения обусловлен изменениями иммунной системы:
1. Увеличением концентрации блокирующих антител, относящихся к классу IgG (Ig Gj и в основном Ig G4), о чем сообщалось более 50 лет назад. Эти иммуноглобулины имеют только одну валентность и поэтому не способны перекрестно связывать антигены. Точка действия блокирующих антител окончательно не ясна. Предполагается, что они образуют комплексы с аллергенами, подавляют синтез IgE, а также выполняют роль антиидиотипических антител к реагинам. Их роль в реализации клинического эффекта СИТ подтверждена при переливании гипериммунной плазмы, защищающей реципиентов от анафилактических реакций при повторном контакте с аллергеном.
2. Изменение синтеза специфических IgE. Установлено, что в процессе первого курса СИТ титр IgE повышается, а при продолжительном лечении снижается. По-видимому, при проведении лечения происходит не только изменение синтеза реагинов, но и снижение их сродства к Fc-рецепторам клеток-мишеней.
Важное значение в реализации клинического эффекта специфической иммунотерапии отводится также увеличению отношения общего и специфического IgE (индекса стабильности). Считается, что общий IgE, фиксируясь на рецепторах клеток-мишеней, блокирует действие специфических реагинов, т.е. предупреждает секрецию медиаторов аллергии.
3. Уменьшение чувствительности эффекторных клеток к аллергену.
Согласно современной точке зрения, уменьшение синтеза IgE и чувствительности клеток-мишеней обусловлено тем, что в процессе специфической иммунотерапии происходит переключение дифференцировки Т лимфоцитов-хелперов с Т2-клеток на Т1. Это приводит к увеличению продукции гамма-интерферона и уменьшению секреции интерлейкинов 3, 4, 5, участвующих в регуляции синтеза IgE, а также функции тучных клеток и эозинофилов.
Следует отметить, что включение различных механизмов во многом определяется методом специфической иммунотерапии. Показано, что при введении аллергоидов и пролонгированных аллергенов происходит образование блокирующих антител, при использовании пероральных аллергенов - снижение чувствительности клеток-мишеней. При ускоренной СИТ увеличивается синтез общего IgE, блокирующего эффект специфических реагинов. Лечение аллерговакцинами сопровождается образованием блокирующих антител, снижением чувствительности эффекторных тканей и отсутствием достоверных изменений уровня IgE.