Врождённая гиперплазия надпочечников у детей: клиника, диагностика, лечение
Определённое количество аутосомно-рецессивных нарушений биосинтеза стероидов надпочечников приводит к врождённой гиперплазии надпочечников. Её распространённость составляет приблизительно 1 на 5000 новорождённых и чаще встречается в потомстве от близкородственных браков. Свыше 90% имеют недостаточность фермента 21-гидроксилазы, которая необходима для биосинтеза кортизола, а в 80% случаев также присутствует неспособность к продуцированию альдостерона. У плода недостаточность кортизола стимулирует гипофиз к секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ), который вызывает гиперпродукцию надпочечниковых андрогенов.
Клинические признаки врожденной гиперплазии надпочечников:
• Вирилизация наружных половых органов у младенцев женского пола с гипертрофией клитора и различными вариантами сращения половых губ.
• У младенцев мужского пола могут наблюдаться увеличенный пенис и пигментированная мошонка, однако эти признаки выявляются редко.
• Адреналовые кризы наблюдаются у 80% мальчиков с потерей солей, это происходит на 1-3-й неделе жизни, проявляясь рвотой и потерей веса, мышечной вялостью и сосудистым коллапсом.
• Высокий рост у 20% мальчиков, не испытывающих потерю солей. У мальчиков и девочек без потери солей одинаково развиваются мускулатура, тело имеет запах взрослого человека, появляются волосы на лобке и акне от избытка продукции андрогенов, что приводит к преждевременному пубархе.
В семье могут быть случаи гибели новорождённого от криза с потерей солей, который вовремя не распознали и не купировали.
Диагностика врожденной гиперплазии надпочечников
Диагностику проводят путём установления значительно повышенных уровней метаболических предшественников 17а-гидроксипрогестерона в крови. У детей с потерей солей биохимические изменения следующие:
• низкий уровень натрия в плазме;
• высокий уровень калия в плазме;
• метаболический ацидоз;
• гипогликемия.
Пример неопределенных гениталий при рождении у ребенка с врожденной гиперплазией надпочечников. Обследование выявило:
• нормальный женский кариотип 46 XX;
• наличие матки при УЗИ;
• значительное увеличение концентрации 17а-гидроксипрогестерона в плазме, что подтвердило врождённую гиперплазию надпочечников.
Электролиты плазмы определяли каждые несколько дней в течение первых 4 нед для выявления потери солей, которой не было. После разговора с родителями девочка начала получать заместительную терапию гидрокортизоном внутрь. Хирургическое лечение было проведено на 9-м месяце жизни для уменьшения размера клитора и разделения половых губ. За развитием ребёнка, его биохимическими показателями и костным возрастом в дальнейшем внимательно наблюдали. Девочка достигла нормального роста во взрослом возрасте. В пубертатном периоде её проконсультировал психолог. В дальнейшем хирургическое вмешательство потреб! лось для того, чтобы она стала сексуально активной.
Лечение врожденной гиперплазии надпочечников
Дети с подобными нарушениями нуждаются в хирургической коррекции наружных половых органов. Поскольку у них есть матка и яичники, в будущем они могут иметь детей; их нужно воспитывать как девочек. Мальчикам при кризе с потерей солей требуется внутривенное введение солей, декстрозы и гидрокортизона.
Долгосрочное лечение детей обоих полов следующее:
• Пожизненная терапия глюкокортикоидами для снижения уровня АКТГ (и, следовательно, тестостерона), чтобы дети могли нормально развиваться и созревать.
• Минералокортикоиды (флудрокортизон) — если имеется потеря солей, то до окончания грудного вскармливания младенцам может потребоваться дополнительное введение хлорида натрия.
• Мониторинг развития, созревания скелета, уровня андрогенов и 17а-гидроксипрогестерона в крови. Недостаточная заместительная гормональная терапия приводит к увеличению секреции АКТГ и избытку андрогенов в крови, что вызывает быстрый рост и созревание скелета за счёт окончательного роста. Избыточная гормональная заместительная терапия приводит к отставанию развития скелета и медленному росту.
• Дополнительная гормональная заместительная терапия при перенесённом заболевании или хирургическом вмешательстве вследствие невозможности усилить ответную реакцию и повысить уровень кортизола.
Адреналовый кризис может привести к гибели во время болезни или травмы. Девочкам требуются хирургическое лечение для уменьшения клиторомегалии и вагинопластика до начала половой жизни. Девочки часто страдают от психосексуальных проблем, обусловленных высоким уровнем андрогенов, который присутствовал у них с внутриутробного периода до постановки диагноза и начала лечения.
Пренатальная диагностика и лечение возможны для пары, уже имевшей ребёнка с подобным нарушением. Матери назначается дексаметазон в период зачатия и далее, если установлено, что плод женского пола, для того чтобы снизить уровень фетального выброса АКТГ и, следовательно, вирилизацию.
Врождённая гиперплазия надпочечников:
• Аутосомное рецессивное нарушение биосинтеза стероидов надпочечниками.
• У девочек отмечается вирилизация наружных гениталий.
• У мальчиков — потеря солей (80%) или высокий рост и раннее половое созревание (20%).
• Показано длительное лечение с пожизненным приёмом глюкокортикоидов, минералокортикоидов и хлорида натрия при потере солей.
• Дополнительное назначение глюкокортикоидов во время болезни или хирургического вмешательства.
• Адреналовый кризис с потерей солей требует неотложного внутривенного введения гидрокортизона, растворов хлорида натрия и глюкозы.
• Мониторинг развития, созревания скелета, уровней андрогенов и 17а-гидроксипрогестерона в крови.
• Хирургическое лечение у девочек.