Бета-Талассемии наиболее часто встречаются у выходцев с Индийского субконтинента, Средиземноморья и Ближнего Востока. В Великобритании дети, страдающие этими заболеваниями, рождаются от родителей индийского происхождения; в прошлом, многие были рождены от греков-киприотов, однако в настоящее время это происходит редко, поскольку в их сообществе проводится активное консультирование.
Поскольку дефицит синтеза b- и у-цепей продолжается после неонатального периода, производство увеличенной доли HbF и продукция 8-цепей увеличивают количество НbА2. Вследствие этого происходит преципитация цепей глобина внутри мембраны эритроцитов, приводящая к гибели клеток в костном мозге (неэффективный эритропоэз) и преждевременному удалению циркулирующих эритроцитов селезёнкой.
Тяжесть течения бета-талассемии зависит от количества присутствующих НbА и HbF.
• Большая бета-талассемия — НbА (а2р2) не может продуцироваться в связи с патологическим геном р-глобина. Наиболее тяжёлая форма.
• Умеренная бета-талассемия — мутации b-глобина позволяют образовываться небольшому количеству HbA и/или большому количеству HbR Более лёгкая, вариабельная.
• Малая бета-талассемия — один нормальный и один патологический гены b-глобина. Асимптомный носитель.
Большая бета-талассемия — аутосомно-рецессивное наследование мутаций в каждом из двух генов бета-глобина (по одному от каждого из родителей).
Клинические особенности талассемии у детей:
• Тяжёлая анемия и желтуха начиная с 3-6 мес жизни.
• Недостаточная прибавка в весе / задержка развития.
• Экстрамедуллярный гемопоэз, приводящий к распространению костного мозга, что обусловливает признак классического лица с гипертрофией верхней челюсти и выступающим лобным гребнем; отмечается значительная гепатоспленомегалия (не наблюдается у детей, которым проводилась адекватная трансфузия).
Лечение талассемии у детей
Это состояние в целом приводит к смерти без регулярных гемотрансфузий, поэтому всем пациентам проводятся пожизненные ежемесячные трансфузии эритроцитарной массы.
Целью является поддержание концентрации Hb выше 10 г/дл для того, чтобы уменьшить отставание в развитии и предотвратить деформацию костей. Повторные гемотрансфузий приводят к хронической перегрузке железом, которая вызывает сердечную недостаточность, цирроз печени, диабет, бесплодие и отставание в развитии. Для того чтобы минимизировать этот риск, терапия хелатами железа с помощью подкожных инъекций дезферриоксамина, проводимая в ночь перед трансфузией, начинается с 2-3-летнего возраста.
Пациенты, которые хорошо отвечают на трасфузию и хелацию, имеют 90% шанс на то, что они доживут до сорока лет и старше. Однако сложно достигнуть комплайнса. Те, которые не могут переносить лечение, имеют высокую смертность в раннем детстве вследствие перегрузки железом. Альтернативным лечением большой бета-талассемии является трансплантация костного мозга, которая в настоящее время является единственным способом излечения.
Она обычно оставляется в резерве для детей, имеющих братьев или сестёр, идентичных по HLA (главный комплекс гистосовместимости), поскольку в таком случае имеется 90% шансов на успех (т.е. независимость от трансфузий и долгосрочное излечение), и в то же время 5% шансов смерти в связи с трансплантацией.
Осложнения долговременной трансфузии у детей при бета-талассемии:
• Отложение железа — наиболее важное (у всех пациентов):
- Сердце — кардиомиопатия.
- Печень — цирроз.
- Поджелудочная железа — диабет.
- Гипофиз — задержка развития и сексуального созревания.
- Кожа — гиперпигментация.
• Образование антител (10% детей):
- Алло-антитела у пациента сильно осложняют подбор совместимой группы крови.
• Инфекции — в настоящее время нетипичны (<10% детей):
- Прионные болезни (например, новый вариант болезни Крейцфельда-Якоба).
- ВИЧ.
- Гепатит А, В, С.
- Малярия.
• Венозный доступ (распространённая проблема).
- Могут потребоваться приспособления для центрального венозного доступа (например, Portacath — катетер для портальной вены), они создают предрасположенность для инфекций.
- Часто травматичный у маленьких детей.
Пренатальная диагностика бета-талассемии. У обоих родителей, гетерозиготных по бета-талассемии, существует риск 1:4 того, что ребёнок будет страдать этим заболеванием. Необходимо предложить пренатальную диагностику бета-талассемии (анализ ДНК в биоптате ворсин хориона) наряду с генетическим консультированием, для того чтобы оказать помощь родителям принять разумное решение — оставлять беременность или прервать её.
Малая бета-талассемия. У гетерозиготных индивидуумов, как правило, нет симптомов заболевания. Обычно отмечается гипохромия и микроцитоз эритроцитов. Анемия лёгкая или отсутствует с непропорциональным снижением МСН (до 18-22 фл) и MCV (до 60-70 фл). Поэтому количество эритроцитов обычно увеличено (>5,5х1012/л). Наиболее важной диагностической особенностью является увеличение НbА2 (и приблизительно в половине случаев отмечается умеренное увеличение уровня HbF на 1-3%) на электрофорезе Нb.
Лёгкая бета-талассемия может быть спутана с железодефицитной анемией лёгкой степени, что приводит к ненужной терапии железом.
Альфа-талассемии у детей
У здоровых индивидуумов имеются четыре гена альфа-глобина. Проявления синдромов а-талассемии зависят от количества функционирующих генов этого белка.
Наиболее тяжёлая а-талассемия, большая альфа-талассемия (также известная как Нb Барте), возникает в результате делеции всех четырёх генов альфа-глобина, поэтому не может производиться никакого HbA (a2p2). Она обычно встречается в семьях родом из Юго-Западной Азии и проявляется в среднем триместре в форме водянки плода (отёк и асцит) вследствие анемии плода, которая всегда заканчивается гибелью во внутриутробном периоде или в течение нескольких часов после рождения.
Долгосрочное выживание при большой а-талассемии отмечается лишь у тех, кому проводились ежемесячные внутриутробные трансфузии до рождения с последующими пожизненными ежемесячными трансфузиями после рождения. Диагноз устанавливается с помощью электрофореза Нb или высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ), на которой выявляют только Нb Барте.
Если происходит делеция только трёх генов а-глобина (болезнь НbН), у детей с таким состоянием отмечается лёгкая/умеренная анемия, но некоторые пациенты нуждаются в трансфузии.
Делеция одного или двух генов а-глобина (известная как лёгкая альфа-талассемия) обычно бессимптомная и анемия лёгкая или отсутствует. Могут быть гипохромия и микроцитарность эритроцитов, поэтому её можно спутать с железодефицитным состоянием.
