Принципы обследования скелетно-мышечной системы у детей. Рекомендации
Особенности клинических проявлений скелетно-мышечных и ревматических заболеваний у детей:
• Родители часто обращаются к врачу по поводу скелетно-мышечных «нарушений» у ребёнка, которые в большинстве случаев представлены временными отклонениями, возникающими при нормальном росте скелета. Ревматические заболевания у детей наблюдают редко, но в то же время при несвоевременной диагностике они могут привести к тяжёлым отдалённым последствиям.
• Общие симптомы (лихорадку, высыпания, анорексию, головную боль, апатию, общую слабость или боли) наблюдают нередко, обычно они ассоциируются с транзиторными заболеваниями, но могут быть и проявлением хронического воспалительного заболевания.
• Сочетания клинических проявлений, особенно при возникновении таких кардинальных симптомов, как припухлость периферических суставов, повышают вероятность наличия у ребёнка ревматического заболевания.
Алгоритм обследования скелетно-мышечной системы у детей:
I. Общий осмотр:
• Наблюдают, как ребёнок ходит по комнате, играет, одевается
Основные цели обследования при мышечно-скелетной патологии:
• Выявить общие и неспецифические симптомы: лихорадку, анорексию, отставание в росте, раздражительность, высыпания, слабость, расстройства сна
• Выявить специфические симптомы: боли, ограничение подвижности, припухлость и нестабильность в суставах, слабость мышц, псевдопараличи
• Оценить функциональные возможности (повседневную активность)
Скрининг-обследование направлено на подтверждение наличия заболевания
Детализированное обследование направлено на постановку нозологического диагноза
II. Обследование:
• До начала исследования пассивных движений всегда необходимо оценить активные движения в суставе, чтобы избежать причинения боли пациенту
III. Пациент находится в положении лёжа на спине:
1. Осмотр нижних конечностей:
• Симметричность конечностей
• Размеры конечностей (длина, атрофия мышц, увеличение суставов)
• Кожные покровы (рубцы, цвет, температура, сосудистый рисунок)
• Постуральные деформации (сгибательная, вальгусная)
2. Пальпация нижних конечностей:
• Подошвы ног, места прикреплений сухожилий к костям (для выявления энтезитов)
• Края суставов (метатарзальный тест сжатия, передние отделы голеностопного сустава, медиальные отделы коленного сустава)
• При увеличении сустава выясняют, чем оно обусловлено (костная ткань, мягкие ткани,скопление жидкости)
3. Активные движения нижних конечностей: сгибание пальцев стопы, тыльное сгибание в голеностопном суставе, сгибание в коленном и тазобедренном суставах; отмечают наличие тонких компенсаторных движений
4. Пассивные движения нижних конечностей: оценивают общий объём движений в суставах — отведение и приведение стопы, пассивное разгибание в коленных суставах, внутренняя ротация бедра (нога должна быть согнута в коленном и тазобедренном суставе на 90°); отмечают, нет ли повышенной подвижности (гипермобильность суставов) и компенсаторных движений
IV. Пациент находится в положении сидя:
Верхние конечности:
1. Осмотр: симметричность, размеры, наличие рубцов, атрофии мышц, увеличения суставов, состояние ногтей
2. Пальпация: при увеличении суставов выясняют, чем оно обусловлено, оценивают кожную температуру
3. Активные движения: разгибание пальцев кисти, сжатие кисти в кулак, разгибание в лучезапястном суставе, вытягивание рук вперёд, заведение их за голову и за спину, разгибание и ротация в шейном отделе позвоночника (предлагают достать подбородком надплечья)
4. Пассивные движения: объём движений в суставах, сгибание и разгибание в лучезапястном суставе
V. Пациент находится в положении стоя:
Аксиальный скелет:
• Симметричность при осмотре сзади (особое внимание обращают на задние отделы голеностопного сустава, положение таза, позвоночник)
• Подвижность и деформации позвоночника (сколиоз; подвижность в поясничном отделе позвоночника — сгибание при наклоне вперёд, наличие болей при разгибании), движения в шейном отделе позвоночника — разгибание, ротация
• Походка (обычная, на «цыпочках», на пятках)
• Мышечная сила: тест Говерса (наблюдают, как пациент встаёт из положения лёжа на спине), походка
• Височно-нижнечелюстной сустав: пальпация, симметричность и объём открывания рта
• Крестцово-подвздошные суставы (прямая пальпация)
