Значение числа лейкоцитов при лихорадке у ребенка. Лейкоцитоз и бактериемия
При обследовании ребенка с острой лихорадкой самым общепринятым методом является общий анализ крови. Об этом методе очень много написано, но имеющиеся литературные данные нередко противоречивы, что отчасти зависит от особенностей изученных групп больных. По данным Todd, при дифференциальной диагностике бактериальных инфекций и небактериальных заболеваний большее значение имеет определение абсолютного числа полиморфноядерных и несегментированных нейтрофилов (кольцевых форм), чем общего числа лейкоцитов крови.
Напротив, McCarthy считает, что определение чилса полиморфноядерных и кольцевых форм нейтрофилов играет меньшую роль, чем определение общего числа лейкоцитов. Однако Morens показал, что ни общее число лейкоцитов крови, ни лейкоцитарная формула (полиморфноядерные и несегментированные нейтрофилы) не оказывают помощи при дифференциальной диагностике бактериальных и небактериальных заболеваний! Но не следует делать выводы о том, что одна из этих работ более правильна, чем другая.
Просто авторы исследовали различные популяции и отвечали на разные вопросы. Так, Todd ретроспективно изучал госпитализированных детей с острыми заболеваниями, путем обработки историй болезни. Причем многие больные были отобраны целенаправлено с учетом заключительного диагноза (бактериальный менингит, остеомиелит, пиелонефрит, дизентерия). Некоторые заболевания, такие, как пневмония и средний отит, в анализ не вошли, ибо, по мнению автора, ретроспективно невозможно выяснить, какой этиологии — вирусной или бактериальной — было заболевание.
Исследование McCarthy носило проспективный характер; оно включало 330 детей, поступивших в палату неотложной терапии. Кроме того, McCarthy изучал детей в возрасте до 24 мес, тогда как Todd обследовал детей всех возрастных групп. В свое ретроспективное исследование Morens включил 328 детей, поступивших в детское инфекционное отделение. Todd и Morens, как правило, изучали всех остро заболевших детей, a McCarthy — только детей с температурой тела 40 °С и выше.
Чувствительность и специфичность метода отбора по уровню лейкоцитоза при диагностике бактериемии (по результатам изучения детей с лихорадкой в амбулаторных условиях)
Из приведенных трех работ к проблеме острой лихорадки без локальных симптомов и без клинических признаков серьезной инфекции наибольшее отношение имеет работа McCarthy. Ибо, по данным Todd, из 244 детей с бактериальными заболеваниями у 36% отмечался гнойный менингит, у 25%—абдоминальный сепсис (перфоративный аппендицит и пр.) и у 13% — остеомиелит или септический артрит.
Как считает McCarthy, в качестве критерия для отбора больных, входящих в группу риска по развитию бактериемии или тяжелых бактериальных инфекций, целесообразно использовать уровень лейкоцитоза 15х109/л и выше. По его данным, при бактериемии у детей первых 2 лет жизни с температурой тела 40 °С и выше такой метод обладает 50% чувствительностью и 15% специфичностью. Другими словами, у 50% детей с бактериемией отмечался лейкоцитоз 15х109/л и более, а у 15% больных с лейкоцитозом 15х109/л и более имелась бактериемия.
По сведениям Teele, при бактериемии у детей первых 2 лет жизни с температурой 38,3 °С и (выше, при лейкоцитозе 15х109/л этот метод характеризовался 79% чувствительностью и 7% специфичностью. При лейкоцитозе 20х109/л этот метод обладал лишь немного большей специфичностью (10%), но одновременно и меньшей чувствительностью (53%). McGowen показал, что при диагностике бактериемии путем посева крови при лейкоцитозе 20х109/л метод обладает 12% специфичностью. Во всех трех работах проводилось изучение общей группы детей с лихорадкой.
Если рассмотреть материалы Teele, относящиеся только к детям с лихорадкой без локальных симптомов, то обнаружится, что у больных с бактериемией при лейкоцитозе 15х109/л метод обладает 100% чувствительностью и 11% специфичностью. Соответствующие цифры для лейкоцитоза 20х109/л составили 40% и 12,5%. В работе Baron посвященной изучению детей первых 2 лет жизни с лихорадкой без локальных симптомов при лейкоцитозе 15х109/л, метод характеризовался 88% чувствительностью и 24% специфичностью.
У детей с лихорадкой без местных симптомов в настоящее время наиболее часто используется определение числа лейкоцитов. Результаты, представленные в таблице, дают возможность сделать некоторые выводы о применении этого теста у амбулаторных больных. Во-первых, при лейкоцитозе 15х109/л и более этот метод является более чувствительным в диагностике бактериемии у больных с лихорадкой без признаков очаговой инфекции, чем у больных с очаговыми проявлениями (87—100 против 50—79%).
Во-вторых, при лейкоцитозе 20х109/л резко уменьшается чувствительность метода до 35—50%, а специфичность увеличивается незначительно. В-третьих, при лейкоцитозе 15—20х109/л специфичность метода в общем является низкой во всей популяции. В работах, приведенных в таблице, специфичность колеблется от 7 до 38% и в среднем составляет 16%.
При обследовании детей с лихорадкой без местных симптомов, как правило, нет необходимости в определении СОЭ и числа тромбоцитов. Такие тесты, как ПИЭФ, ФСИС и латекс-агглютинация, пока недоступны для поликлиник, однако в дальнейшем будут иметь важное значение. Спинномозговая пункция, анализ мочи и рентгенография органов грудной клетки в качестве рутинных исследований показаны только у очень маленьких детей. У всех других детей эти исследования выполняются лишь по клиническим показаниям.
